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好消息!元旦起青岛实施补充医疗保险制度

来源:青岛新闻网 作者:孙志文 | 责任编辑:中石 2016-12-01 14:13:36

    延伸阅读>>>>青岛市全民补充医疗保险简明解读

    一、关于参保范围

    全民参保。凡按照青岛市人民政府第235号令的规定,参加青岛市社会医疗保险并按时足额缴纳保险费用的城镇职工及城乡居民,均应参加青岛市全民补充医疗保险并按规定缴纳相关费用。目前,我市社会医疗保险参保人811万余人,其中城镇职工328万人、城乡居民483万人。这些参保人,均应在参加社会医疗保险的基础上,参加全民补充医疗保险并享受相关待遇。

    设立待遇等待期。为杜绝投机参保行为,规定:未参加社会医疗保险或中断医疗保险待遇的,不得单独参加补充医疗保险并享受相关待遇。除规定情形外,初次参加或中断后再次参加青岛市社会医疗保险的,设立补充医疗保险待遇等待期。对于军转干部、大学生、新生儿,以及正常转移接续医保关系的人员,进入青岛市以后不设立基本医保和补充医保的待遇等待期,这是文件中所讲的“规定情形”。除此之外,对从外地转入本市户籍的参保成年居民和学龄前儿童需落户满一年以后,非本市户籍的在托幼机构注册的学龄前儿童需享受基本医保待遇一年以后,方可享受补充医保当中的特殊药品、特殊耗材及特殊服务项目报销待遇。2017年1月1日前已享受上述待遇的,不受限制。

    二、关于基金筹集

    为了不增加财政负担,增强基金的可持续性,全民补充医疗保险基金通过多元化筹资等方式进行筹集。主要包括三个方面的资金来源:

    一是原大病医疗救助资金。这项资金总量为每年2.7亿元。仍按照235号政府令的规定,由市本级和各区(市)两级财政按1:1比例分担。这项资金并入全民补充医保基金以后,原则上维持原资金量不变,不再增加。

    二是个人缴费。单纯依靠财政资金,制度运行的可持续性不强,参保人的保障待遇难以得到进一步提高。按照权利义务对等和以收定支的原则,2017年全体参保人暂按每人每年20元的标准缴纳补充医疗保险费,既体现个人义务又不加重缴费负担。这个缴费义务不需要个人单独履行,而是由社会保险经办机构从职工医保个人账户增加的部分中划转,从居民医保已缴纳的医疗保险费中划转。

    三是职工医保个人账户资金增值部分。主要是个人医保账户资金保值增值部分。这项资金每年大约1.2亿元左右。

    上述三项资金,每年可筹集的资金量大大增加,筹集总量由原来财政资金单一来源的2.7亿元,增加到目前的每年5.5亿元左右,保障能力大幅度提高。全民补充医疗保险基金的筹集标准和渠道,根据基金使用情况由人力资源社会保障部门会同财政部门适时调整。

    另外,为增强补充医保基金的可持续性,参照我市护理保险制度的资金筹集办法,调整医保基金结构,从基本医疗保险统筹基金历年累计结余中一次性划转30亿元,作为补充医保的专项储备金。

    三、关于保障待遇

    (1)制定《青岛市补充医疗保险特殊药品和特殊医用耗材及精准诊疗项目目录》。将基本医疗保险保障范围之外,重大疾病治疗必需、疗效显著、费用较高且难以使用其他治疗方案替代的药品或者医用材料(以下简称特药特材),以及依托医保定点的专业化检验中心、影像中心、远程会诊中心、手术中心、化疗中心、透析中心等实施的精准诊疗项目等,在专家论证、谈判准入的基础上纳入目录。

    (2)实施特药特材保障。参保人根据临床需要使用特殊药品耗材及精准诊疗项目发生的医疗费用,由补充医疗保险基金报销80%。现行具体保障项目见附件。

    (3)实施超限额保障。参保人发生的住院和符合门诊慢性病管理的临床必需的基本医保目录外药品、服务项目、服务设施相关费用,以及基本医疗保险药品目录、医疗服务项目和医疗服务设施目录最高限额以上的医疗费用,一个年度内个人负担超过5万元以上的部分,由补充医疗保险基金报销70%。抚恤定补优抚对象、低保和低保边缘家庭参保人不设起付标准。一个年度内最高支付20万元。

    附:全民补充医疗保险现行特药特材目录

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