透析老人突发第4次内瘘 溶栓2小时终打开"生命通道"

医务人员尝试为刘大爷打开生命通路。

青岛新闻网7月20日讯 （记者 张萍）7月12日下午5点左右，上午刚透析完的刘大爷（化名）及家人行色突然慌张地赶来医院。医务人员都很奇怪，怎么又回来了？原来他的内瘘又没有震颤了！内瘘是动静脉内瘘的简称，人为以手术的方式将上肢动静脉吻合，使前臂浅静脉动脉化，血液透析时用来穿刺引流血液，因此内瘘又称为血透病人的生命线。

已堵瘘3次 双侧上肢已无建立静脉内瘘位置

据悉，刘大爷是血液净化室的规律透析患者，自今年春节开始血液透析以来，已经开了4刀了，前前后后内瘘堵了3次，这是第4次。而且，因为刘大爷年近7旬，身体虚弱，本来血管条件就差，这次再堵，双侧上肢就没有可以建立动静脉内瘘的位置了。

值班医师王琪了解情况后，马上与泌尿内科副主任高延霞主任医师及刘云护士长汇报，紧急启动内瘘堵塞应急预案，联系溶栓小组及通路医生。王强医生立即到场为患者行床旁超声评估内瘘情况，发现距离瘘口近心端1.5cm处有血栓形成，血栓长度约2cm，内瘘近心端血流消失。向患者及家属了解情况得知，刘大爷中午透析完回家，1小时前自己发现内瘘震颤及杂音消失，在家人协助下以最短时间赶来医院。溶栓小组评估后认为，血栓形成时间尚短，可以尝试溶栓！

“这是生命的通路，让我们再坚持一会儿吧。”

刘云护士长及孙科护师配合进行穿刺，穿刺点选择在内瘘静脉端，头皮针要穿过部分血栓，但针尖在血栓的远心端靠近瘘口处，这样进入体内的尿激酶可以直接冲向血栓部位。刘大爷内瘘为前臂中段重建内瘘，动脉位置深，在超声引导下，患者到达医院后15分钟即完成穿刺！而后立即给予尿激酶10万单位缓慢静滴，尝试溶栓，因针尖直面动脉血，仅靠液体重力难以对抗血压、顺利滴入。刚刚下门诊的马成俊副主任医师闻讯赶到，徒手加压促进液体滴入!为了使滴入的尿激酶完全冲向血栓，王强医师以手指阻断瘘口远端动脉血流，希望尿激酶的作用加上动脉血流的冲击按摩，能够创造奇迹。然而，漫长的1小时终于过去了，10万单位尿激酶滴注完毕，内瘘没有丝毫动静，触诊无震颤、听诊无杂音、超声评估无一点血流。

根据既往的经验，能通的血栓在这时应该有所反映了，但是没有。坚守的医务人员轮番触听后，失望的气氛笼罩着本就紧张的血液净化室。而此时，距离下班时间已经过了一个多小时，室外还有焦急等待结果的家属。

大家开始讨论下一步的治疗方案，考虑刘大爷已是第4次内瘘堵塞，基本排除手术吻合技术原因引起的内瘘失功，考虑是由于血管条件差、血管内皮功能异常导致凝血亢进引起的反复内瘘堵塞。既然身体条件无法建立自体内瘘，那就只能建议患者建立颈内静脉半永久管。（当病人无法建自体内瘘，则需要考虑颈内静脉半永久管或人造血管内瘘。人造血管内瘘价格昂贵且技术门槛较高，相对而言颈内静脉半永久管则简单易行）

“这是生命的通路，让我们再坚持一会儿吧。”孙科护师说出了大家的心声，为了最大程度减少患者痛苦和经济成本，溶栓小组经过讨论一致同意再给予10万单位尿激酶静滴，希望为患者打开生命的通路。盐水20ml、尿激酶10万单位缓慢静推，这一次，负责静推的护师的手感受到明显的阻力，已经推不动了。大家内心了然，一边配合默契地继续尝试溶栓，一边默默考虑半永久管的手术时间。

2小时后，“我好像感觉到了微弱的搏动。”孙科护师说。“我再相信你一次。”副主任医师马成俊再一次触诊，竟然真的摸到了微弱的搏动。与此同时，瘘口近心端的静脉也有血液充盈，刘大爷感到了血管的疼痛。

接下来，超声探测到了血流！听诊有了响亮的吹风样的杂音！则意味着生命之路打开了！掌声从静谧的血液净化室响起，几位医务人员趁机活动了一下因静推和按压血管而麻木了的手。

专家：内瘘血栓病人 最短时间溶栓开通血管是最好的选择

泌尿内科主任医师高延霞介绍，我国目前人口的10%患有慢性肾脏病，随着高血压及糖尿病发病率的升高，人口老龄化的加重，人口平均寿命的延长，我国会有越来越多的终末期肾病患者。这些终末期肾病患者的大部分都需要依靠血液透析来生存。2016年我国的血液透析患者达44.7万人，在这些病人当中，动静脉内瘘就是他们的生命通路。很多病人因为血管条件差、不能建立内瘘，导致不能继续维持透析，甚至生命无以为继。而据统计，80%-85%的内瘘失功是血栓形成导致的。

对于内瘘血栓形成的病人，若时间短尚有溶栓的时间窗，文献报道30-150分钟内是最好的溶栓时间窗。如果不能在合适的时间内重新开通血管通路，则需要采取内瘘重建或进行经皮血管腔内成形术（PTA）等方式治疗。PTA治疗一次需要1万元；而内瘘重建势必造成内瘘可穿刺血管长度缩短，且手术增加病人痛苦，而在某些情况下，新建内瘘需要等待6-8周时间才能成熟，同时需要中心静脉临时置管，置管则又会增加感染及血栓形成风险。所以无论是从卫生经济学及病人本身收益情况而言，最短时间溶栓开通血管无疑是最好的选择。

动静脉内瘘示意图

据了解，自山东大学齐鲁医院（青岛）血液净化室开业以来，已成功完成动静脉内瘘溶栓5人次，其中1位病人在不同时间成功溶栓2次。为增加溶栓成功率，保证患者生命通路通畅，山东大学齐鲁医院（青岛）血液净化室有如下建议：

1.注重透析病人的自我内瘘管理，最短时间识别内瘘失功，为溶栓赢得时间窗；

2.第一时间行床旁超声评估，最短时间评估病情；

3.建立内瘘堵塞溶栓应激预案；

4.溶栓穿刺要点：穿刺点选择血栓动脉侧、同时阻断动脉远端血流；

5.配合血栓处红外线照射。