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5月9日0时!0门槛参保 最高赔付300万 这项医保补充险来了

2021-05-08 12:48    青岛新闻网

青岛新闻网5月8日讯(记者 李丽涛)今天上午,青岛市商业健康补充保险“琴岛e保”产品发布会在青岛国际会议中心举行。不限年龄、不限职业、不限身体状况、不限疾病史,无需体检,只要参加了青岛市职工医保或居民医保,无论是初生婴儿还是高龄老人,无论是身患疾病还是身体健康,均可参加“琴岛e保”。据悉,“琴岛e保”将于5月9日0时正式上线,每年保费仅139元,最高赔付可达300万,市民们通过“琴岛e保”、“青岛医保”等公众号即可参保。

据了解,“琴岛e保”是青岛市唯一一个由政府指导,商业保险公司承保的保险项目,在政府指导下,“琴岛e保”与基本医保待遇紧密衔接,旨在保大病、解决因病致贫因病返贫问题,既要发挥商业保险保风险的作用,又要突破商业保险的部分局限,真正做到有点有面、惠及民生。

作为青岛市政府2021年市办实事项目之一,“琴岛e保”将于5月9日0时正式上线,每年保费仅139元,最高赔付可达300万。5月9日-6月30日为投保期,自7月1日起正式享受保险待遇,没有等待期。

经过公开遴选,青岛市确定了5家保险公司作为该产品的承保机构,分别是:中国人寿保险青岛市分公司、泰康养老保险青岛分公司、平安养老保险青岛分公司、太平养老保险青岛分公司、中国人民健康保险青岛分公司。

四重保障责任 解决群众难点痛点

根据对近三年来我市参保人实际发生费用情况的研究,分析个人负担医疗费用的比例结构,保险公司在研究设计“琴岛e保”项目的保障内容时,着眼于解决参保群众就医费用高、负担重的难点、痛点,设定了四重保障责任。

一是医保范围内住院医疗费用的保障。本保险生效期间,参保人员在定点医疗机构住院治疗发生的医保目录内费用,经基本医疗保险、医疗救助等报销后,个人负担费用年度累计达到起付线1.8万元以上部分,由“琴岛e保”按70%比例赔付。

二是医保范围内门诊慢特病费用的保障。本保险生效期间,参保人员发生的符合门诊慢特病规定的目录内费用,同样按上述标准予以报销。对于生效前已经办理医保门诊慢特病的老病号,其门诊费用仍然可以由“琴岛e保”予以报销(报销比例略有降低),这是区别于普通商业保险的一个重要表现。上述两项保障内容,一个保险年度内累计最高赔付限额为150万元。

三是医保范围外相关药品费用报销。本保险生效期间,参保人员在定点医疗机构住院治疗,因病情需要使用的医保规定外的合理药品费用,年度累计达到起付线2万元以上部分,由“琴岛e保”按60%比例赔付。一个保险年度内累计最高赔付限额为100万元。目前我市已确定近700种范围外药品,后续还将根据理赔情况适时进行增减调整。

四是特药/特材费用报销。针对恶性肿瘤等特殊疾病的临床需要,本保险生效期间,参保人员因病情需要使用医保规定外的特殊药品及特殊医用耗材(以下简称特药特材),每种特药/特材费用年度累计达到起付线2万元以上部分,由“琴岛e保”按70%比例赔付,一个保险年度内所有特药及特材累计最高赔付限额为50万元。参保人员之前已享受相关特殊药品及特殊医用耗材报销的,参加“琴岛e保”后仍按照一定比例给予赔付(略低于健康参保群体)。目前我市已确定特药特材品种为15种,将根据理赔情况和群众需求,由承保机构适时进行调整。

0门槛参保 参保设置便民惠民

一是坚持“四不限”。对投保人不限年龄、不限职业、不限身体状况、不限疾病史,无需体检。只要参加了我市职工医保或居民医保的,无论是初生婴儿还是高龄老人,无论是身患疾病还是身体健康,均可以参加“琴岛e保”;凡是正常享受医保待遇的投保人,均可以正常享受“琴岛e保”的相关保障待遇。

二是低保费高保障。该项产品坚持保本微利原则,每年仅需139元,即可享受高达300万元的保障额度,从医保范围内住院费用、医保范围内门诊慢特病费用、医保范围外药品费用、特药特材费用四个维度,进行全方位保障。保费设定和待遇标准的设定,将根据资金运行情况适时进行调整。同时,该产品支持使用微信、支付宝、云闪付支付渠道,特别是允许利用职工医保个人账户余额为自己及亲属支付保费,实现医保卡的账户共济。

三是与基本医保待遇紧密衔接。投保人发生住院或门诊慢特病治疗费,首先经社会医保进行报销,剩下的合规部分由“琴岛e保”进行补充报销。对医疗保险目录范围内费用、目录范围外药品费用等不同情形,设定多个层次的待遇保障水平,切实降低参保人员就医负担。也就是说,不论是医保目录范围内的个人负担部分,还是医保目录范围外的个人自负部分,均可以根据临床实际情况给予一定比例的报销,这对缓解社会医疗保险面临的保障短板将发挥积极的补充保障作用。

四是线上投保便捷高效。我市参保人可通过“琴岛e保”微信公众号、“青岛医保”微信公众号、各区(市)医疗保障局微信公众号、保险行业协会微信公众号、各共保体公司官方微信公众号等进行投保,也可扫描相关权威媒体专栏报道中的二维码、共保体公司销售人员专属二维码跳转微信公众号投保,相关费用直接关联划转。这种投保和缴费方式,突破了传统模式,更加便捷高效。

五是减少垫资和跑腿麻烦。“一站式”理赔服务,便捷高效。社会医疗保险处于正常享受统筹待遇状态的投保人,在出院时进行理赔款实时结算,无需垫资,无需递交理赔材料。这种理赔方式,对传统商业保险是重大突破,省去了投保人报案、提交材料、审核、拨付等繁琐环节,实现了在医院出院时“无感”结算报销。


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