陕西商洛疑似过期疫苗事件调查：部分接种点管理混乱

商洛疑似过期疫苗事件调查：部分疫苗接种点管理混乱

西部网讯(陕西广播电视台《今日点击》记者 陈刚 马晋丹 卫向阳)8月3日，网络反映，陕西省商洛市疑似给部分孩子接种了过期的疫苗，随着这则网络消息的流传，在家长中引起轩然大波。针对这一消息，国家卫生健康委及省市调查组立即介入，严格核查，8月9日下午，国家卫健委调查组发布情况通报，认定商洛的疫苗没有过期。那么，这起疑似过期疫苗的事件到底是怎么回事？究竟是哪里出了问题？

网传商洛多例儿童接种过期疫苗 调查证明其为虚假信息

8月3日，互联网上出现“商洛发现多例儿童接种过期疫苗”的信息，反映商洛市多例儿童接种的五个批次疫苗疑似过期或查询不到，引起了当地家长的担心恐慌。

商洛市民：“他们要给我们一个合理的解释。”

商洛市民：“以后如果我们这孩子身体出现状况，我们该怎么办？”

网络传言出现后，商洛市、陕西省以及国家卫健委相关部门在第一时间关注了此事，并连夜在当地展开调查。李克强总理对商洛疫苗事件作出重要批示，8月6日下午，省委常委、常务副省长梁桂带领工作组进驻商洛。调查组首先从疫苗的流通环节进行了分析核查。经调查，传言中的五个批次“问题”疫苗，除一个批次外，其余都是国家一类疫苗。按照疫苗流通顺序，免费的一类疫苗由省疾控中心统一招标采购，生产企业直接将疫苗发放到市疾控中心，再逐级下发到最终接种点。

陕西省疾病预防控制中心免疫规划所副所长胡伟军：“一类的疫苗所有都是通过咱们这一个入口进来的，没有其他途径能够进这个一类，因为是省级财政保障的，也不存在说有这个利益的关系。每一个单位接收第一类疫苗的时候，同时他要收集到接收疫苗的批签发合格证书，上面都有这个疫苗的有效期，他要进行一个核对，保证这个疫苗是在效期内，才能够进行一个接收。”

因为疫苗全部都是按需定期配送，不存在大量疫苗积压过期的问题，那么问题出在哪里呢？按照网帖中的内容，调查组到相应接种点开展调查。在商州区疾控中心接种点疫苗出入库记录上，显示了网友爆料的175支过期疫苗出库情况，这批乙脑减毒活疫苗的批号为201512A134-1,2017年6月18日过期，确实显示在2017年6月21日、7月23日分别出库90支和85支。但调查组在儿童预防接种信息管理系统查询发现，网友爆料的这个批号的疫苗在失效期之后，并没有出库，也不可能被接种过，这就否定了网帖中所提到的内容。

陕西省疾病预防控制中心免疫规划所副所长胡伟军：“我们就看6月19号以后还有没有这个疫苗的接种，我们可以看到在这个日期之后呢，是没有这个201512A134-1这个批号的这个疫苗的接种的。”

为了进一步印证这一判断，调查组专家又将纸质出入库表与电脑系统出入库信息逐一做了详细比对，结果发现，这个批号的疫苗早在失效期之前就已接种完毕，然而，在家长手中的《预防接种证》上，填写的仍然是原来的批号。在接下来的核查中发现，这种错误登记接种信息的问题还出现在多个疫苗批次中。

家住商洛市商州区州城路的王女士此前为孩子接种了一针麻风疫苗，她通过手机APP对《疫苗接种证》上的批号进行查询，显示结果竟然是丙型肝炎病毒抗体诊断试剂，这可吓坏了王女士。她专程来到商州区疾控中心接种点查询，胡伟军为王女士仔细比对了儿童预防接种信息管理系统记录、预防接种证、疫苗出入库记录、疫苗运输记录表等材料，最终确认王女士接种的疫苗是没有过期的麻风疫苗，但是疫苗批号登记错了两个数字。

商洛市民王女士：“疑虑基本上是打消了，网上说是他们篡改了或是晚上加班改了这个，我是也有这方面疑虑，但是刚才把这个查了之后，然后把登记的那个入库记录也查了，他们确实入库里面没有这个东西(丙型肝炎检测试剂)。”

为了查清疫苗事件真相，调查组在商洛市对包括网帖反映的12种71批次32616剂次的疫苗做了全面核查，发现这些疫苗全部都在有效期内接种，网帖发布的所谓“过期”疫苗，属于接种工作人员信息登记错误所致。目前，商洛市疾控中心已安排多个工作组深入群众家中，登记疑似过期或者错误信息疫苗情况，给群众核查、释疑、道歉。

部分疫苗接种点管理混乱 没有执行正确操作流程

那么，为什么预防接种证和儿童预防接种信息管理系统信息不一致？问题出在了哪里？调查中发现，商洛市部分疫苗接种点管理混乱，部分预防接种人员缺乏责任心，没有执行“先接种，后上证上卡”的操作流程，在疫苗接种时为图省事，自行制作疫苗批次卡放在桌上方便抄写，以此提高登记效率，由于没及时更新信息系统内的疫苗批号，造成信息登记错误，使预防接种证上疫苗批号登记出错，并在手工填写接种证疫苗批号时随意性大，工作中的不规范致使较多疫苗接种信息登记出现偏差，直接导致了接种证记录了过期疫苗批号。

商洛市商州区疾控中心接种点工作人员闫海鹏：“实际打的药是现在领的最新的药，但是登记那个批号可能是以前那个批号。”

调查中发现，在商洛市个别接种点，接种工作人员自行制作的疫苗批次卡经常两三个月才更换一次，有的批号甚至使用几年都不更换。另一方面，一些疫苗接种点硬件设施不达标，接种人员数量不足、预防接种管理信息化程度低等问题，也直接或间接地造成了疫苗登记管理的混乱。

商洛市商州区疾病预防控制中心党支部书记喻重军：“由于我们工作的原因，导致这个群众对我们接种工作信任缺失，以及引起这么大的反响，我表示内疚。”

商洛市疾病预防控制中心副主任张建霞：“这个事情发生以后，当然我们要引以为戒，举一反三，以后要加强管理，尤其在疫苗流通环节，在具体的实施过程中要求工作人员更加细致、更加认真，责任心要加强。”

目前，商洛市政府通过媒体向公众公开致歉，已对相关责任人采取措施，立案调查，依法依规严肃追究相关责任人的责任。省委省政府要求相关职能部门以商洛疫苗事件为契机，在全省范围内开展各地自查和省级督查，发现疫苗管理薄弱环节，及时整改。

陕西省疾病预防控制中心主任刘峰：“下一步要加强我们陕西省的免疫规划系统信息化建设，建立冷链追溯系统，每一支打到孩子身上的疫苗，我们可以反推回去，看看它是什么时候的批号，什么时候出厂的，有效期到什么时候，哪个厂家生产的，这些都能看到，我们也将希望能够通过这些措施来保证我们疫苗的用药安全。”

商洛疑似过期疫苗事件再次给行业安全和监管敲响了警钟，人民群众的生命安全高于一切。各级政府及卫生疾控中心必须高度重视，建立起完善的监管制度体系，确保群众疫苗接种安全。