第七版新冠肺炎诊疗方案发布 增加疑似病例排除标准

人民网北京3月5日电 据国家卫健委官方网站消息，2020年3月3日国家卫生健康委员会发布了《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》（以下简称“第七版”）。

“第七版”在前言部分提示境外输入风险，增加“通过采取一系列预防控制和医疗救治措施，我国境内疫情上升的势头得到一定程度的遏制，大多数省份疫情缓解，但境外的发病人数则呈上升态势。”“随着对疾病临床表现、病理认识的深入和诊疗经验的积累，为进一步加强对该病的早诊早治，提高治愈率，降低病亡率，最大可能避免医院感染，同时也要注意境外输入性病例导致的传播和扩散。”

“第七版”在传播途径上，增加“由于在粪便及尿中可分离到新型冠状病毒，应注意粪便及尿对环境污染造成气溶胶或接触传播。”

“第七版”增加“病理改变”内容，按照大体观、镜下观分别对“肺脏、脾脏及肺门淋巴结、心脏和血管、肝脏和胆囊、肾脏、脑组织、肾上腺、食管、胃和肠管等器官”进行描述。以肺脏和免疫系统损害为主。其他脏器因基础病不同而不同，多为继发性损害。

“第七版”在临床表现上有修改：1．增加对孕产妇和儿童的临床表现描述。如“孕产妇临床过程与同龄患者接近。”“部分儿童及新生儿病例症状可不典型，表现为呕吐、腹泻等消化道症状或仅表现为精神弱、呼吸急促。”2．病原学检测。删除“为提高核酸检测阳性率，建议尽可能留取痰液，实施气管插管患者采集下呼吸道分泌物”，增加“采用RT－PCR或／和NGS方法”进行核酸检测，同时强调“检测下呼吸道标本（痰或气道抽取物）更加准确。”3．增加血清学检测。新型冠状病毒特异性IgM抗体多在发病3－5天后阳性，IgG抗体滴度恢复期较急性期有4倍及以上增高。

“第七版”在诊断标准也有变化，1．对流行病学史中的“聚集性发病”做出解释，即“2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现2例及以上发热和／或呼吸道症状的病例。”2．临床表现中的“淋巴细胞计数减少”修改为“淋巴细胞计数正常或减少”。3．确诊病例在原有核酸检测和测序基础上增加“血清学检测”作为依据，即“新型冠状病毒特异性IgM抗体和IgG阳性”或“新型冠状病毒特异性IgG抗体由阴性转为阳性或恢复期较急性期4倍及以上升高”也可确诊。

“第七版”在临床分型上，增加儿童重型标准：出现气促，除外发热和哭闹的影响；静息状态下氧饱和度≤92％；辅助呼吸（呻吟、鼻翼扇动、三凹征），发绀，间歇性呼吸暂停；出现嗜睡、惊厥；拒食或喂养困难，有脱水征。

“第七版”按照成人和儿童分别增加“重型、危重型临床预警指标”，对于成人，临床预警指标为：1．外周血淋巴细胞进行性下降；2．外周血炎症因子如IL－6、C－反应蛋白进行性上升；3．乳酸进行性升高；4．肺内病变在短期内迅速进展。

对于儿童临床预警指标为：呼吸频率增快；精神反应差、嗜睡；乳酸进行性升高；影像学显示双侧或多肺叶浸润、胸腔积液或短期内病变快速进展者；3月龄以下的婴儿或有基础疾病（先天性心脏病、支气管肺发育不良、呼吸道畸形、异常血红蛋白、重度营养不良等）、有免疫缺陷或低下（长期使用免疫抑制剂）者。

“第七版”增加疑似病例排除标准，疑似病例排除需满足：连续两次新型冠状病毒核酸检测阴性（采样时间至少间隔24小时），且发病7天后新型冠状病毒特异性抗体IgM和IgG仍为阴性。

治疗上，“第七版”在一般治疗中的氧疗措施中，增加“有条件可采用氢氧混合吸入气治疗。”对于，抗病毒治疗，删除“洛匹那韦／利托那韦相关腹泻、恶心、呕吐、肝功能损害等不良反应”，改为“要注意上述药物的不良反应、禁忌症以及与其他药物的相互作用等问题。”增加“对孕产妇患者的治疗应考虑妊娠周数，尽可能选择对胎儿影响较小的药物，以及是否终止妊娠后再进行治疗的问题，并知情告知。”

对于重型、危重型病例的治疗，1．根据病理气道内可见黏液及黏液栓形成，为改善通气，有创机械通气增加“根据气道分泌物情况，选择密闭式吸痰，必要时行支气管镜检查采取相应治疗。”2．增加“体外膜肺氧合（ECMO）相关指征”：①在FiO2＞90％时，氧合指数小于80mmHg，持续3－4小时以上；②气道平台压≥35cmH2O。3．循环支持调强调“进行无创或有创血流动力学监测，在救治过程中，注意液体平衡策略，避免过量和不足。”4．增加“肾功能衰竭和肾替代治疗”：除了查找肾功能损伤的原因外，对于肾功能衰竭的重症患者可选择连续性肾替代治疗（CRRT），同时给出治疗指征。5．对重型、危重型患者存在细胞因子风暴的，为清除炎症因子，阻断“细胞因子风暴”，增加“血液净化治疗”。6．增加“托珠单抗”用于免疫治疗：适应证为“双肺广泛病变者及重型患者，且实验室检测IL－6水平升高者”。给出了具体用法、用量，要注意过敏反应，有结核等活动性感染者禁用。7．其他治疗措施中增加“儿童重型、危重型病例可酌情考虑使用静脉滴注丙种球蛋白。妊娠合并重型或危重型患者应积极终止妊娠，剖腹产为首选。”

同时，在中医治疗中，增加了危重型出现机械通气伴腹胀便秘或大便不畅，以及人机不同步情况下的中药使用。

“第七版”将“解除隔离标准”改为“出院标准”。出院标准仍为4条，前3条没变。第4条增加“痰、鼻咽拭子等”呼吸道标本核酸检测连续两次阴性，采样时间至少“间隔1天”，改为“至少间隔24小时”。

“第七版”出院后注意事项也有修改。鉴于有少数出院患者出现核酸检测复检阳性的问题，为加强对出院患者的健康管理和隔离，将“应继续进行14天自我健康状况监测”改为“应继续进行14天的隔离管理和健康状况监测”，同时要求佩戴口罩，有条件的居住在通风良好的单人房间，减少与家人的近距离密切接触，分餐饮食，做好手卫生，避免外出活动。