附件1：

    中国互联网违法信息义务监督员申请表

    姓 名

    性 别

    国 籍

    籍 贯

    出生日期

    民 族

    政治面貌

    学 历

    联系电话

    QQ号码

    邮 箱

    网 龄

    证件类型

    证件号码

    单位名称

    职 务

    现住址

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    对网络举报工作的意见建议

    审核意见

    盖章：

    中国互联网违法和不良信息举报中心 制表