不良反应“未知” 清开灵等中药注射剂还有哪些尴尬

短短两月内，管理部门五次发公告要求修改说明书

清开灵等中药注射剂还有哪些尴尬

据国家药品监督管理局网站3日发布公告，要求清开灵注射剂和注射用益气复脉（冻干）两种药品修改说明书。其中，清开灵注射剂需在禁忌项中除标明“新生儿、婴幼儿禁用”外，增列孕妇禁用。据悉，这也是在短短两个月内，管理部门第五次发布关于中药注射剂修改说明书的公告。

不良反应“未知”，杂质易致过敏

近年来，中药注射剂被推向风口浪尖。去年发布的《2017版医保药品目录》中，26类中药注射剂在二级以下医疗机构使用受限，其中包括大众熟悉的双黄连注射剂、清开灵注射剂、疏血通注射剂等。同时，此类药品不仅被限制医院级别，更被限制病种：如喜炎平注射剂等仅可用于二级以上医疗机构重症患者，清开灵注射剂更被限制用于急性中风偏瘫、神志不清患者。

本次被“点名”的清开灵注射剂常用于治疗急性扁桃体炎、病毒性感冒等，多出现于急诊科、呼吸内科、感染科、儿科等。记者就此询问了本市多家三甲医院，上海交通大学医学院附属瑞金医院、上海儿童医学中心、上海市肺科医院等相关专家均表示，临床上极少甚至从不使用这种注射剂。“我们从来不开中药针剂，害怕！”瑞金呼吸科主任时国朝坦言，一是怕过敏反应，二是怕肝肾损害。

无独有偶，北京和睦家医院药剂师冀连梅在接受《南方周末》采访时也曾表示，北京协和医院、朝阳医院等大型公立三甲医院也基本不使用中药注射剂。

中药注射剂为何令医生“害怕”？中国药学会科技开发中心医药政策研究部部长蒯丽萍告诉记者，“中药的传统用法都基于中医理论，但自从西医及西药引入中国后，大部分中药（中药方剂除外）都进入了中西医结合使用的状态，从研制、生产、使用及监管等环节，大多参照了西药（即化学药品）的套路。如此一来，中药就面临着有效成分说不清、适应证道不明、临床应用及不良反应资料不全面的尴尬状态。”

对比中药和进口化药的说明书则一目了然：化药一张纸正反面写得满满，药理机制、药代动力学、不良反应、药物相互作用、特殊人群用药等非常详尽；而中药很多项目下面都写着“不明确”“未知”，“中医药长久使用的临床证据并没有像化学药品那样完好地保存记录下来，许多来自古方，也是造成其‘先天不足’的一大原因。”蒯丽萍说。

而中药注射剂的风险更甚：作为直接进入人体血液循环系统的制剂，其安全性要求更高。“所有西药注射剂的原辅料都有严格的质控标准，但中药注射剂在制备过程中，一些无法明确有效作用的成分（杂质）在质控上有一定困难。”肺科医院副院长张哲民表示，“成分不纯的中药制剂正是静脉用药过敏的主要因素之一。”2016年，协和医院曾发布《中国过敏性休克诱因研究》，药物是诱发国人过敏性休克的重要原因，占7％。而致敏药物中，占37％排在首位的为中药，清开灵注射剂、双黄连注射剂、鱼腥草注射剂等最为常见。

中药注射剂研发方向是“可质控”

那么，中药注射剂真的不能用了吗？目前我国市场流通的中药注射剂共有977条记录（含不同厂家的同品种），其中香丹、黄芪、银杏、血栓通等心脑血管疾病治疗的活血化瘀类药品居多，此外也有清开灵、鱼腥草、柴胡等清热解毒用于治疗感冒的品种。“可以说，这些品种在临床应用的时间较长，对于相当一部分普通患者而言，也起到了较好的治疗作用，并不能一味进行‘一刀切’。”

蒯丽萍说，根据2011年实施的《药物不良反应监测管理办法》第49条，“管理部门在必要时，应当采取责令修改药品说明书，暂停生产、销售、使用和召回药品等措施。”最近频繁对于中药注射剂说明书的调整，应是源于国家药品不良反应监测中心相关数据的分析结果，确认了特殊人群使用药品和造成不良反应间的关系。

不过她也直言，未来中药注射剂的发展空间已不大。“注射剂应成分明确、杂质可控，但中医理论讲究‘君臣佐使’，通过多药或多组分配合与人体整体发生作用，让中医阐明一个药方中究竟是哪些成分具体如何发挥作用，既有难度也不科学。”她提出，中药注射剂的研发应突破“可质控”的难关，“因此可鼓励研发机构和企业更多投入中药提纯后的单一成分注射剂，确保药品使用安全、疗效确切。”同时，我国药物警戒体系也正在不断完善中，中药注射剂在临床应用的不良反应和疗效数据积累到一定程度后，未来也可运用循证医学手段规范其临床应用，将中药注射剂的使用风险效益比降到最低。（记者 黄杨子）