青岛新护理保险制度4月1日起正式实施最全解读出炉

来源：青岛新闻网作者：张萍 | 责任编辑： 2018-03-28 14:14:54

青岛新闻网3月28日讯（记者张萍）3月28日，市人社局举行“全人全责”新型长期护理保险制度（以下称“护理保险”）相关配套文件解读通气会。据悉，4月1日，我市“全人全责”新型长期护理保险制度将正式实施，为确保制度稳健运行，市人社局出台了系列配套文件，对参保人的待遇资格、申请条件、待遇标准、服务形式、办理流程及结算管理等内容进行了明确。

市社保局副局长刘林瑞强调，我市新型护理保险制度重点保障完全失能人员和重度失智人员，包括参保职工发生的符合规定的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理费用，以及参保居民发生的符合固定的医疗护理费用。并且，对于护理保险制度的运行针对各方制定了严格、全面的监管机制。

市社保局护理社区处处长张雅娟对护理保险配套文件进行详细解读

多元化筹资机制：医保基金占65．9％个人缴费占24．01％财政补贴约10％

护理保险参保范围与医疗保险参保范围一致。即参加职工医疗保险的参保人，同步参加职工护理保险；参加居民医疗保险的参保人，同步参加居民护理保险。

我市职工护理保险资金主要通过医保基金划拨、医保个人账户代扣、财政补贴等多元化渠道筹集。一是从职工医保历年结余基金中一次性划转，并按照基本医保缴费基数总额0．5％的比例，从职工医保统筹基金中按月划拨。医保基金占总筹资额的65．9％，承担了主要的筹资责任。二是按照基本医保个人缴费基数0．2％的比例，从应划入在职职工本人医保个人账户的资金中按月代扣，月人均7．5元左右，退休人员暂不缴费。据测算，我市个人缴费仅占筹资总额的24．01％，低于山东省政府规定的30％。三是财政按照每人每年30元标准予以补贴。

参保居民个人缴费能力和各级财政负担压力较大，因此居民筹资仍采取医保基金划拨的方式，按照不超过当年居民社会医疗保险费筹集总额10％比例进行划转，个人暂不缴费。

享受护理保险待遇的条件：限完全失能人员和重度失智人员必须先进行照护需求等级评估

市社保局护理社区处处长张雅娟介绍，我市护理保险制度重点保障完全失能人员和重度失智人员；申请护理保障待遇必须进行照护需求等级评估。

完全失能人员——

因年老、疾病、伤残等原因导致长期卧床、生活不能自理已达或预期达六个月以上的身体失能人员，可申请护理保险待遇。申请护理保障待遇，必须进行照护需求等级评估。

我市对参保人照护需求等级共划分为0级、一级、二级、三级、四级、五级等6个级别。0级为能力完好，一级对应轻度失能，二级、三级对应中度失能，四级、五级对应重度失能。其中，文件规定评估等级达到三、四、五级的，且符合以下条件的，可享受护理保险相关待遇。

1．申请专护服务的，评估等级应为五级，近12个月内医疗保险统筹金和护理保险资金支付额超过5000元，同时符合以下条件之一：

（1）因病情需长期保留气管套管、胆道等外引流管造瘘管、深静脉置管等管道（不包括鼻饲管及导尿管）的；

（2）因神神经系统疾病或外伤等原因导致昏迷、全身瘫痪、偏瘫、截瘫，双下肢肌力或单侧上下肢肌力均为0级的；

（3）其他经社保经办机构认定符合专护条件的

2．申请院护、家护服务的，评估等级应为三、四、五级，近24个月内医疗保险统筹金和护理保险资金支付额超过5000元或近12个月内医疗保险统筹金和护理保险资金支付额超过3000元，同时符合以下条件之一：

（1）有以下慢性疾病或情况：脑卒中后遗症（至少一侧下肢肌力为0－mⅢ级）、帕金森氏病（重度）、重症类风湿性关节炎晚期（多个关关节严重变形）或其他严重慢性骨关节病等影响持物和行走、植物人、恶病质；

（2）需长期保留胃管管、尿管等各种管道

（3）骨折长期不愈合，合并慢性重病

（4）各种原因导致长期昏迷、全身瘫痪或截瘫

（5）其他经社保经办机构认定符合条件的。

3．申请巡护服务的，评估等级应为三、四、五级。

重度失智人员——

患有阿尔兹海默症、血管性痴呆等疾病导致生活不能自理的重度失智人员，则继续按照《关于将重度失智老人纳入长期护理保险保障范围并实行“失智专区”管理的试点意见》（青人社发［2016］27号）有关规定，由社保经办机构确定的6家失智诊断评估机构（见附件1）进行评估，符合条件的纳入“失智专区”管理，享受失智护理保障有关待遇。重度失智人员的照护需求等级将统一确定为评估等级五级，并享受相应等级的生活照料待遇。

照护需求等级评估流程：

（一）完全失能人员照护需求等级评估办理流程

1．评估机构

市南区、市北区、李沧区、崂山区、城阳区、黄岛区照护需求等级评估工作由政府公开招标采购中标的商业保险公司承担，其中参保职工的照护需求等级评估由中国人民健康保险股份有限公司青岛分公司承担，评估咨询电话：85712578；参保居民的评估由中国人寿保险股份有限公司青岛分公司承担，评估咨询电话：85771160。即墨区、胶州市、平度市、菜西市暂由所在辖区社会保险经办机构负责实施。

2．办理流程

参保人申请长期照护需求等级评估，可由其家属携带参保人相关病历材料、社保卡，向自愿选定的定点护理服务机构提出申请。经定点护理服务机构进行初步筛査符合条件的，由定点护理服务机构报送评估机构。评估机构接到评估申请后，将对参保人进行现场评估（入户）和综合评估，并形成《青岛市长期照护需求等级评估结果告知书》，由定点护理服务机构反馈至参保人。

3．特殊情况处理

如参保人对定点护理服务机构初筛结果有异议的，可直接向评估机构（见附件2、3）提出评估申请。如对评估机构评估结论有异议的，可向原评估机构书面提出复核申请。评估机构将重新进行评估，并作出复核结论。

如参保人对复核结论仍有异议的，可向所在辖区社会保险经办机构（见附件4）提出申请，由各级社保经办机构进行复审，并作出复审结果，复审结果为最终结论。

（二）失智人员待遇评估

失智人员的待遇评估则由社会保险经办机构确定的失智诊断评估机构具体负责实施。失智人员员可在其家属陪同下到失智诊断评估机构，由失智评估专家对其进行现场诊断评估，并出具评估结论。重度失智人员按照失能人员评估等级五级享受生活照料待遇。

创新“4＋3”护理服务形式

围绕“全人全责”服务理念，充分考虑不同家庭失能失智老人的多样化、多层次需求，设计了“4＋3”护理服务形式，精准解决他们的现实需要。针对完全失能人员设计了“专护”、“院护”、“家护”和“巡护”4种服务形式。“专护”是指开设医疗专护区的护理服务机构提供的长期在院照护服务；“院护”是指开设医养院护区的护理服务机构提供的长期在院照护服务；“家护”是指护理服务机构照护人员通过上门形式，提供的长期居家照护服务；“巡护”是指护理服务机构（含一体化管理村卫生室）照护人员通过上门形式，提供巡诊照护服务。

针对重度失智人员实行“失智专区”管理，设计了“长期照护”、“短期照护”和“日间照护”3种服务形式。“长期照护”是指开设失智专区的护理服务机构提供不间断的全日制长期照护服务；“日间照护”是指开设失智专区的护理服务机构提供日间托管照护服务；“短期照护”是指开设失智专区的护理服务机构提供的短期照护服务，原则上一年不超过60天。

护理保障报销比例高达90％

（一）报销比例

参保职工发生的符合规定的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理费用，报销比例为90％；参保居民发生的符合规定的医疗护理费用，一档缴费成年居民、少年儿童和大学生报销比例为80％，二档缴费成年居民报销比例为70％。

（二）保障内容及结算标准

新制度实施后，参保职工可享受医疗护理和基本生活照料待遇，考虑到居民个人缴费费能力和财政负担压力等因素，参保居民仍继续享受医疗护理待遇，基本生活照料暂不享受。参保职工和居民同时可享受功能维护（康复训练）、精神慰藉、安宁疗护、临终关怀其他照护服务。

1．医疗护理

主要包括疾病的维持性治疗、检查检验、药品耗材使用等符合规定的相关费用由护理保险资金按规定支付。社保经办机构对发生的医疗护理费与定点护理服务机构实行定额包干结算。（具体结算标准：专护三级医院210元／天，二级医院180元／天，其中，气管切开病人300元／天；院护65元／天；家护50元／天；巡护参保职工2500元／年，一档缴费成年居民、少年儿童、大学生2200元／年，二档缴费成年居民1500元／年。失智专区：长期照护、短期照护65元／天；日间照照护50元／天。）

2．生活照料

对入住机构的参保职工（含专护、院护、失智专区三种模式），可享受全方位的生活照料服务，由机构根据参保人实际需要提供。参保保人评估等级不同，每月月可享受生活照料待遇不同，评估等级为三、四、五级的参保人发生的生活照料费，护理保险资金每月支付限额标准分别是60元（22元／天）、1050元（35元／天）和1500元（50元／天），其中个人自负10％。重度失智参保职工发生的基本生活照料费，护理保险资金支付标准对应身体失能人员评估等级五级标准，每月支付限额标准长期照护、短期照护为1500元（50元／天），日间照护为750元25元／天）。

对选择居家照护的参保职工（含家护、巡护护），同样依据评佔等级，享受不同的生活照料待遇。评估等级为三、四、五级的参保人，每周分别可享受由护理服务机构提供的3、5、7个小时的照护服务，社保经办机构对发生的生活照料费与护理机构按照50元／小时的标准（含个人自付部分，个人自自付10％结算。生活照料服务内容重点以提供技术性较强或家庭照料者不能独立完成的事项为主，共确定了60项具体的居家照护服务。其中，吸痰护理等基本护理25项、洗澡等基本生活照料17项、吞咽训练等功能维护（康复训练）15项，药物管理与指导等其他服务3项。鉴于家庭生活照料的实际，在开展照护服务时，具体服务内容和时间由患者或家属根据实际需要与定点护理服务机构协商确定，超过文件规定的的服务时间、服务内容等发生的费用，由参保人个人负担。参保人也可以不申请生活照料服务，只享受医疗护理服务待遇，但要求护士每周必须上门1次，医生每月必须上门1次，以便及时了解掌握其情况。

我市优先将参保职工的基本生活照料纳入护理保障范围，参保居民重点解决其医疗护理待遇问题，将来综合平衡资金筹集和保障需要等因素后，再逐步解决居民生活照料问题。这样做主要基于以下考虑：一是参保居居民个人缴费能力和各级财政负担压力较大。二是受多方因素影响，农村照护服务体系尚未建立完善，生活照料服务能力及资源还不足，还无法满足农村居民的照护需要，目前居民多元化筹资机制建立条件尚不成熟。三是从其他试点城市看，大部分城市也是先行在职工中开展试点，再逐步扩大到参保居民。

新护理保险制度4月1日起筹资5月1日起享受相关待遇

据悉，我市新型护理保险制度自4月1日起实施。具体为护理保险资金自4月1日起进行筹资，按照社会保险一般规律，参保职工自5月1日开始享受生活照料待遇。

5月1日至9月30日，所有在床的失能失智人员统一按评估等级三级享受相关生活照料待遇。因从4月1日起新护理保险制度正式实施，失能评估机构将按新的评估办法对在床参保人及新申请参保人进行等级评估，并确定评估等级、有效期和护理服务形式。因评估时间有先有后，为体现公平性原则，在10月月1日前所有人员统按照评估等级三级享受生活照料待遇。

10月1日后，根据本人实际评估等级享受生活照料待遇，其中，重度失智人员按照失能人员评估等级五级享受生活照料待遇。

对参保人、定点护理服务机构等进行全面监管

为确保新型护理保险制度稳健运行，市人社局首先制定了严格的待遇准入机制，参保人申请护理保险待遇，必须经过第三方评估机构进行等级评定。

二是针对定点护理服务机构制定了系列监管措施，比如实行资格准入，建立严格的退出机制。实行协议管理，利用信息化智能化手段，对机构提供的服务内容、时间等进行全面监控等。

三是对护理服务管理实行标准化管理，全市600多家机构护理服务标准化流程统一上墙公布。定点护理服务机构及其工作人员以及护理保险参保人等骗取护理保险待遇或者资金、违反护理保险管理规定的，将按照《青岛市社会医疗保险办法》（青岛市人民政府令第235号）有关规定处理，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

定点护理服务机构具体名单可登陆青岛市人力资源和社会保障局官网（http：／／ww．adhrss．gov．cn）进行查询。

附件：

1．青岛市长期护理保险失智诊断评估机构

①青岛大学附属医院

②青岛市市立医院

③山东大学齐鲁医院（青岛）

④青岛岛市精神卫生中心