百万医疗费自付仅2.9万 青岛医保多层次报销看病不贵

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青岛新闻网4月8日讯 （记者 张萍）青岛平度市崔家集镇村民刘杰，今年35岁，因罹患慢性髓细胞白血病，家里花光了所有收入，一家人常年“吃低保”。提起儿子的病，年迈的老母亲愁容满面地说，就是砸锅卖铁也治不起。去年一年医疗费就高达100.5万元。2017年青岛实施了全民补充医疗保险，在原“基本医疗保险+大病医疗保险”的基础上，增加了统筹范围外报销，三个保障层次一共报销了84.6万元，占总费用的84.2 %。加上民政救助，个人自负比例为2.88 %，全年负担不到2.9万元。可以看出，医疗保险对于降低医疗费负担起到了主要作用，多个保障层次叠加形成保障合力，为刘杰一家卸下了沉重的医疗负担。

2015年青岛市人力资源和社会保障部门对原城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗保险三项制度进行整合，建立了统筹城乡、公平普惠的社会医疗保险制度。2017年进一步完善制度体系，形成了“基本医疗保险+大病医疗保险+补充医疗保险”的多层次医疗保险体系。这一体系既保障统筹范围内基本医疗需求，也保障统筹范围外高值药品耗材和大额医疗费用，并与社保扶贫、民政救助、地方补助等政策有效衔接，实施综合性保障，切实提高了待遇水平，明显减轻了广大群众特别是困难群众的重大疾病医疗负担。

基本医疗保险主要保障“三个目录”统筹范围内的医疗费用，包含了住院、门诊大病、门诊统筹、长期护理、意外伤害等待遇项目。一个年度内职工和居民参保人发生的住院及门诊大病医疗费用，基本医疗保险最高支付限额分别为20万元和18万元。大病医疗保险的功能定位是基本医疗保险的拓展与延伸，重点解决参保人医保目录范围内医疗费个人负担过重的问题。它主要有四个特点：一是政策体系与基本医保无缝衔接。从保障范围来看，包括住院和门诊大病符合统筹支付范围、超出基本医保最高支付限额以上的医疗费，基本医保起付线、个人按比例自负部分，还有乙类药品、诊疗项目、医疗服务设施纳入统筹前个人按比例自负部分。这意味着基本医保统筹范围内无法全部报销的“漏项”全部被大病保险兜住了。二是保障待遇更加惠民。基本医保超限费用职工统一报销90%，居民统一报销80%-85%；范围内大额费用起付线以上职工统一报销75%，居民统一报销60%-70%。考虑到大病保险“保大病”的重要作用，一个年度内大病保险的最高支付限额职工和居民均为60万元。三是突出对重点困难人群的政策倾斜。对尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗等特殊疾病患者，大病保险起付线标准降为3000元，报销比例更高。对建档立卡农村贫困人口，大病保险起付线减半，报销比例提高5个百分点。四是化解重大疾病风险成效明显。统计数据显示，2015年—2017年，大病保险制度的建立使职工大病患者受益人群统筹范围内报销比例平均提高了18.8个百分点，使居民大病患者受益人群统筹范围内报销比例平均提高了20.59个百分点。

随着医疗技术的进步、疾病谱的变化以及国民对健康的更高要求，医保范围外费用负担过重正成为参保人面临的更大风险。一些重特大疾病治疗必需、群众诉求强烈、治疗效果显著的高值药品耗材以及范围外大额医疗费，现行的基本医保制度难以保障。为化解参保人医保范围外重大疾病风险，青岛在基本医保、大病保险的基础上，建立并实施了全民补充医疗保险制度。它主要有四个特点：一是建立多元化筹资机制。这是医保范围外制度保障可持续发展的前提条件。青岛采取了财政补助、个人缴费、医保个人账户保值增值收入三方筹集渠道，年筹资规模5.5亿元，并设置全民补充医疗保险财政专户，建立了相对独立的基金池子。二是彰显惠民政策优势。按照公平普惠的原则，职工和居民统一待遇标准。一方面对医保范围外的15种高值特殊药品耗材费用，给予80%报销，且没有起付线；另一方面对医保范围外临床必需以及基本医保最高限额以上的医疗费用，5万元以上部分给予70%报销，其中，抚恤定补优抚对象、低保和低保边缘家庭参保人免起付线一个年度最高支付20万元。三是突出精准保障特点。全民补充医保特药特材目录，按照基本医保范围外、重大疾病治疗必需、疗效显著、费用较高且难以使用其他方案替代的原则确定，经过专家论证、谈判团购纳入支付范围，其中不乏临床疗效显著的“靶向药”和刚需“救命药”，并引入责任医生制度对大病患者用药治疗进行精准指导。四是畅通便捷化购药渠道。为解决高值药品“落地难”的问题，建立了特药特材定点取药制度，大病患者持责任医生开具的处方直接到特供药店取药，目前青岛共有8家特供药店为大病患者提供取药、健康咨询、慈善救助“一条龙”服务。2017年共为15.2万人次重特大疾病和罕见病参保患者支付基金3.44亿元，有效缓解了重疾患者“有病治不起、有药用不起”的经济困境。

在“基本医保+大病医保+补充医保”三层医保体系之外，青岛还实现了与民政医疗救助的有效衔接，即对城乡困难居民经医保报销后医疗费负担仍较高的部分，由民政给予最高13万元的医疗救助，并与医保信息系统实现了“一体化”结算，解决了困难人员的跑腿垫资难题。另外，青岛将全市5.08万农村建档立卡贫困人口全部纳入社保精准扶贫的目标人群，由财政出资按照居民医保高档标准全额补贴参保，并享受高档待遇，解决了农村贫困人员医疗费难题，2017年社保精准扶贫为农村建档立卡贫困人员报销医疗费累计1.42亿元。部分区市还出台了地方财政补助政策，对经医保报销、民政救助后的大额医疗费再进行兜底补助，个人自负比例最降低至1%以内，明显减轻了贫困人员沉重的医疗负担，最大限度地解决了因病致贫、因病返贫问题。