胶州创新打造“1+4+N”医保服务管理机制

“让医疗保障时刻在群众身边，让就医群众享受更加优质的服务，就是我们的工作目标。”青岛胶州市医疗保障局局长杨世景表示，胶州市医疗保障局自今年1月份成立以来，坚持边组建、边运行、边完善，创建“1+4+N”服务管理机制，紧紧围绕“维护基金安全”这一条工作主线，倾力打造四个医疗控费平台，聚焦N个参保群众办事体验，切实减轻了老百姓的看病就医负担。

让医保服务更有“温度”

“没想到报销款下来的这么顺利，真是太感谢了！”日前，胶州市医疗保障局异地业务科里传来了阵阵爽朗的笑声。参保人李先生家属将一面印有“优质服务解民忧、诚心诚意助危难”的锦旗送到工作人员手中，嘴里还不停的念叨感谢的话语。

惠民医保获群众“点赞”

据了解，参保人李先生在去年查出罹患白血病，由于不能直接在异地医院结算，需回胶州进行手工报销，手续相对繁琐，并且因一张大额发票附件缺失，无法进入正常报销流程。得知情况后，工作人员第一时间为患者开通“绿色通道”，协调异地医院补办相关证明，加快审批速度，使患者家属短时间内顺利拿到了报销款，极大缓解了参保人家庭经济压力和精神压力。

今年以来，胶州市医疗保障局积极推进“全市通办”，对医保经办服务进行流程再造，确保受理流程、经办标准、操作规程“三统一”；新建铺集、胶莱2个医保工作站，开放了门诊大病申请、异地安置报备、异地长期居住报备3项医保业务，参保群众实现就近办理医保临柜业务。

通过优化整合业务流程，完善信息化管理平台，目前门诊统筹签约等24项医保对外服务事项网办率达到95.8%，零跑腿率达到95.8%，大部分服务事项可实现100%一次办好。

“医保是‘兜底’民生，只有不断优化升级服务，才能彰显为民的‘温度’。”杨世景表示，针对群众就医看病反映突出的难点、痛点、堵点问题，胶州市从提升经办服务质量、医保扶贫质量、异地结算质量等方面入手，迅速出台措施，全面提升服务效能。

通过扎实落实各项医保扶贫和医疗救助政策，胶州市建档立卡贫困人口实现100%参保，财政全额补贴贫困人口参加居民医保的个人缴费部分，将符合条件的农村贫困人口大病保险起付标准减半、医疗费用支付比例提高5%。2018年为符合救助条件的240余名建档立卡贫困人口发放医保扶贫补助金28万余元；依托扶贫特惠保险结算系统，贫困人口在全市任何一家医疗机构就医，均可实现基本医保、大病医保、补充医保、医疗救助、扶贫特惠保险等多层保障“一站式”信息交换和即时结算。

与此同时，胶州市38家定点医疗机构已全部开通异地联网结算业务，其中28家机构配置了医疗保险个人账户省内异地通用POS机，并在定点医院设置专门异地结算受理窗口。

据统计，胶州市目前已实现对659家医疗卫生单位的协议管理，职工、居民参保人数近80万人，结算报销73.2万人次，基金支出3.72亿元，切实保障了群众病有所医的需求。

举办爱心义诊活动

守牢群众就医“救命钱”

“大夫，我想办个住院，这样费用不就可以多报一点了？”胶州市人民医院田莉丽大夫回忆道，前几天，有位患者说自己腰痛，需要每天下午过来推拿，想办个住院，多报销一部分医药费。

“不行的，这点小病根本不需要住院，请您放心。”田莉丽委婉拒绝了该患者的要求，并向其解释这属于“挂床报销”，是不允许的，同时向其讲解了相关的医保政策，取得了患者的理解。

“通过我们前期对全市38家住院定点医疗机构、65家社区定点医疗机构、434家定点零售药店的稽查，发现了不少‘顽疾’。”胶州市医疗保障局副局长刘正凯表示，挂床报销、打包检查、超量开药、过度检查诊疗、低标准住院等，这些问题概括起来，其实质就是“欺诈骗保”，必须坚决打击清除。

对于确定的欺诈骗保案件线索，医保部门组织人手直奔现场，目前共现场稽查定点住院医疗机构926次，现场核实住院人员2800余人，抽审病历3282份；鼓励线索举报，落实国家医保局《欺诈骗取医疗保险基金行为举报奖励暂行办法》，建立举报奖励制度，上半年完成国家转办案3件，根据摸排的线索，立案调查专案6件。

为加大曝光力度，胶州市组织开展了“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动，投放有线电视机顶盒EPG开机画面公益广告，并在媒体上广泛宣传医保政策“四不准、五不准、十不准”等。

同时，围绕定点医疗机构是否存在诱导住院、介绍病人返现回扣等行为，对全市定点医药机构履行协议和遵规守法情况开展精细检查，对欺诈骗保行为实施精准打击，先后处理违规医疗机构7家，追回基金302万。

其中，胶州市健慈医院于2018年期间，存在药品账实不符、挂床住院、不按规定收取患者自负费用、检查检验报告雷同、检验报告与项目不符、违反价格收费管理规定以及虚假上传结算费用、将他人的医疗费纳入医保结算的问题，依据《青岛市社会医疗保险办法》《青岛市社会保险稽查办法》等有关法律法规，胶州市医保部门追回健慈医院相关违规医保基金191万余元，并解除与该医院签订的医保服务协议，对相关医保医师给予考核扣分处理。

人脸识别系统现场采集患者信息

“为提升智能化监管水平，依托住院监管平台，建立参保人员人脸数据+身份代码复合数据库，通过每日刷脸登记制度验证病人是否在院在床住院治疗，全市38家住院定点医疗机构全部上线运行，实现了对参保病人住院情况的信息化管理。”刘正凯介绍说。

推广用好社保“第六险”

9月20日上午，王智坤女士来到胶州市华福润医养集团看望丈夫，发现杨英大夫正带领医护团队为丈夫翻身按摩，进行康复训练。

“多亏了有这个‘第六险’，解决了我们全家人的后顾之忧。”王智坤告诉笔者，丈夫孙宗德多年前罹患脑血栓，生活基本不能自理，因为不专业，在家招呼丈夫的饮食起居一遇到棘手问题就手忙脚乱，而且子女上班也没时间照顾，“在这里，饮食上有专门的营养师进行调理，护工每天24小时全程护理，可第一时间处理突发情况。”

刘正凯介绍说，王智坤女士所说的“第六险”，是胶州市正在推动落实的长期护理保险，主要针对因年老、疾病、伤残等原因导致失能失智的群体。目前，全市共有516名失能失智人员享受到了该保险待遇，同比增长100%。

“数据显示，全国7%的家庭有需要长期护理的老人，平均1名失能、半失能老人需要3名家庭成员照顾，极大加剧了失智失能家庭的精神负担和经济压力。”刘正凯认为，作为社保制度的又一支柱，长期照护保险承担了医疗保险覆盖不到的领域的保险责任，有效的延伸了医疗机构的服务触角，实现了“促医院发展、显医保作用、予群众实惠”的三赢局面。

申请长期护理服务的程序简单明了，参保人或家属携带社保卡、病历资料向定点护理服务机构提出申请，并填写《青岛市长期照护需求等级评估申请表》，通过评估后，失能失智参保人可以享受院护(在定点机构接受护理服务)、家护(在家接受护理服务)、巡护(定期巡回护理到户)以及在失智专区接受照护服务，期间所发生的符合规定的医疗护理费，报销比例为70%-90%不等，参保人每个月最高可以享受3450元的基本生活照料费用和医疗护理费用。

医疗救助到户

作为一项制度性的探索，长护保险服务涉及的领域、层面、环节多，涉及的部门、机构、地方也多。对此，胶州市加大联动力度，由医保部门会同该残联、民政等部门，精确锁定家庭照护能力低下、经济条件较差、家属无法提供照护服务的特定人群，在总体人数、区域分布、人员状况等方面做到“知根知底”，努力让失智失能人员都能享受到长护保险服务。

为将长期护理保险服务惠及基层群众，胶州市积极培育农村医养结合机构，引导乡镇卫生院和一体化村卫生室开展长期护理工作，最大程度惠及农村失能人员。“截至目前，全市共建立起29家长护机构，依托622家一体化村卫生室对参保居民进行巡护服务，有力改变了曾经‘医院不能养、养老院不能医、家庭无力护’的困局。”杨世景表示。