个人最高赔付47万元！"琴岛e保"首年投保人数超211万人

青岛新闻网4月27日讯(记者 李丽涛)4月26日，市医保局召开“琴岛e保”媒体通气会，记者从会上了解到，“琴岛e保”第一年的理赔期将于今年6月30日到期，2022年度的投保续保工作将于5月初如期启动。

据悉，“琴岛e保”首年运行良好，全市投保人数超过211万人，投保率达24%，投保人数居全省前列。通过社会医疗保险和“琴岛e保”等互为补充保障模式，对发生赔付的投保人个人自负比例平均下降约12%，对同一个投保人的最高赔付金额达到47万元。

为进一步提高岛城市民抵御重大疾病风险的能力，在罹患重大疾病时能够多一份保障，青岛市于2021年5月推出了城市定制型商业健康补充保险(俗称惠民保)—“琴岛e保”，作为首款政府参与指导的商业健康保险，被列入2021年市政府市办实事项目。与传统商业健康保险相比，该项产品最大的特点是不限年龄和健康状况，价格远低于传统商保，能够较好解决传统商业保险因年龄和健康状况受限所导致的覆盖面和受益面偏小等问题，使社会医疗保险与普惠型商业健康保险互相衔接，形成保障合力，进一步减轻群众特别是重特大疾病患者的就医负担。

2021年5月9日，“琴岛e保”正式上线， 统一执行每人每年139元的保费标准。截至2021年6月30日投保截止，全市投保人数超过211万人，涵盖139万个家庭，投保率达24%。从全省情况看，我市虽然投保期仅有短期53天(全省最短)，但投保人数居全省前列。全省16地市中，投保人数超过百万人的城市仅有4家，我市居第2位。

承保公司结合青岛近三年医保结算数据，在保障内容上突出针对性，通过精算后，共设置了四项保障责任：责任一为医保范围内住院补充医疗保障;责任二为医保范围内门诊慢特病医疗保障;责任三为医保范围外自费部分补充医疗保障;责任四为特殊药品、特殊医用耗材医疗保障。

2022年1月起，鉴于青岛市原全民补充医疗保险制度取消，为缓解因制度停止实施产生的待遇落差，切实减轻罹患大病参保群众医疗负担重的困难，“琴岛e保”根据其承接能力同步进行了第一次产品优化。一是将原补充医保报销的部分目录外药品纳入责任三的保障范围，将原来683种自费药品清单扩增至1765种;二是2022年起医保耗材目录扩增，同步将目录内耗材超限价以上费用纳入责任三予以保障;三是结合理赔情况对起付线进行了下调，将责任三的起付线由2万元下调至1.8万元;四是扩大责任四的保障目录，由原15种特殊药品和耗材增补至30种;五是实施追偿补报，承保公司对责任三涉及的2021年7-12月份投保人的费用进行了追补赔付，共涉及2348人次、近2000万元。

根据目前的统计，通过社会医疗保险和“琴岛e保”等互为补充保障模式，对发生赔付的投保人来讲，个人自负比例平均下降了12个百分点左右，“琴岛e保” 对同一个投保人的最高赔付金额达到47万元，由此可见，“琴岛e保”对罹患大病重病的投保人发挥了较好的补充保障作用。

随着保险年度的临近结束，投保人的理赔人数和赔付金额将会迎来一个高峰，后续理赔额度将呈现较大幅度累加，根据理赔情况初步预计，第一年度理赔支出约2亿元。按照共保体协议，除必要成本之外，剩余未赔付出去的结余资金不是归共保体所有，而是转入下一年保费供全体投保人统筹使用，充分体现了取之于民、用之于民的原则。