首发:青岛社保大病救助新规 26种特药纳入范围

    昨日，记者从市人社局获悉，我市于近日出台了《关于印发<青岛市人力资源和社会保障局关于实施大病医疗救助制度有关问题的意见>的通知》，进一步对大病医疗救助的条件范围、待遇资格、结算管理、医疗服务管理、信息系统管理等内容做出了具体规定。自今年1月1日起，伴随着《青岛市社会医疗保险办法》的实施，青岛城乡参保人首次享受统一的大病医疗救助待遇，《通知》中明确了新增加的特药特材救助种类，截至目前，青岛市特药特材救助种类增加至26种。

    缓解“因病致贫、因病返贫”

    作为青岛特有的一项民生保障项目，大病医疗救助将进一步缓解城乡参保群众因病致贫、因病返贫的问题。

    文件中明确了大病医疗救助的条件与范围，根据要求，我市社会医疗保险参保人在享受基本医疗保险统筹支付待遇基础上，享受大病医疗救助待遇。根据《青岛市社会医疗保险办法》，参保人在享受基本医疗保险待遇和大病医疗保险待遇的同时，在定点医药机构发生的三种情况的住院、门诊大病医疗费用纳入大病医疗救助资金支付范围，这三种情况分别是符合条件的参保人使用特药特材发生的医疗费用；基本医疗保险药品目录、医疗服务项目和医疗服务设施目录外治疗必需的医疗费用；基本医疗保险药品目录、医疗服务项目和医疗服务设施目录最高费用限额以上治疗必需的医疗费用。

    其中，特药特材救助不设立救助起付线，支付比例为 70%；大额救助起付标准为 5万元，一个年度内累计超出起付标准以上的部分，支付比例为 60%。抚恤定补优抚对象、低保和低保边缘家庭参保人不设大额救助起付标准。一个年度内大额救助最高支付 10万元。另外，符合条件的低收入家庭参保人在享受政策规定的特药特材救助和大额救助待遇基础上，按规定享受特殊医疗救助。

    9种特药特材扩至26种

    据了解，特药特材主要指基本医疗保险药品目录、医疗服务项目和医疗服务设施目录外，重大疾病治疗必需、疗效显著、费用较高且难以使用其他治疗方案替代的药品或者医用材料。自2012年7月青岛市启动特药特材救助项目以来，首批将8种药品、1种耗材纳入了项目，这9种特药和特材品种主要用于治疗癌症、血友病、肺动脉高压、肢端肥大、帕金森病等重大和罕见疾病。自2015年起，又有一批药品、耗材纳入项目，现在我市特药特材纳入大病医疗救助范围的药品、耗材达到26种。《通知》还对非疾病治疗项目、特需医疗服务项目、主要起营养滋补作用的药品费用等不纳入大病医疗救助范围的自费费用作出具体规定。

    为方便广大参保群众，自2015年起，定点特供药店范围也有所扩大。按照医药行业管理规定，定点特供药店须经生产厂商许可取得相关药品的物流代理权且药品配备到位才能进行销售。已享有特药救助待遇的参保患者应根据各药店所拥有的品种确定本人的定点药店。

    《通知》中还对大病医疗救助待遇资格进行了认定，参保患者享受特药特材救助待遇，应当符合特药特材管理服务协议约定的准入条件与遴选标准，并按规定程序申请特药特材救助待遇资格。

特药开药量不超过30日

为保障大病医疗救助制度平稳有序运行，《通知》对大病医疗救助的医疗服务管理也作出了明确规定。一方面实施特药特材救助责任医师制度，责任医师应满足属于医疗保险服务医师，具有主治医师及以上职称，执业地点在二级及以上医院，在相关领域有较高专业技术水平等条件。市民可登录青岛市人力资源和社会保障局官方网站（）查询责任医师名单。另一方面实施特药特材救助定点医疗制度，取得特药特材救助待遇资格的参保患者应选择其责任医师所在医院作为定点医院，接受责任医师提供的临床诊治服务。责任医师应对取得特药特材救助待遇资格的参保患者认真接诊，特药开药量原则上不超过30日用量。

特药特材救助申办程序

●首先要获得相应病种的门诊大病待遇资格，并经责任医师临床医学评估。大额救助待遇资格不需参保患者特别申请，由医疗保险信息管理系统平台汇总参保患者个人医疗年度内的医疗费用结算信息自动生成。

●经责任医师临床评估符合条件的参保患者，持相关医疗文书（住院病历、含有记录特药特材治疗方案的门诊大病病历、医学检验检查报告、基因检测报告、病理诊断报告等）、《青岛市大病医疗救助专家评估表》、本人门诊大病证等相关材料，同时填写 《青岛市大病医疗救助待遇申请表》，向市社会保险经办机构提出申请。

●市社会保险经办机构将对符合条件的参保患者即时核准，并将核准信息录入医疗保险信息管理系统。特药特材救助待遇资格自核准日起生效。

●参保患者因抢救生命临床急需使用特材的，须在使用后3个工作日内补办待遇资格申请手续。参保患者特药特材费用在特供药店实行即时结算。

备注：自2015年1月1日起，市社保局在市南区福州南路8号社会保险大厦一层服务大厅，专门设立多个大病医疗救助服务窗口，面向全体城乡参保人受理特药特材救助待遇资格申请，对于符合条件的申请即时核准，相关待遇当日生效。

26种特药特材 纳入特药救助的药品包括

达沙替尼片（施达赛）

曲妥珠单抗注射液（赫赛汀）

盐酸埃克替尼片（凯美纳）

苹果酸舒尼替尼胶囊（索坦）

盐酸沙丙蝶呤片（科望）

注射用醋酸兰瑞肽（索马杜林）注射用重组人干扰素（β-1b）（倍泰龙）

波生坦片（全可利）

甲磺酸伊马替尼片（格列卫）

盐酸厄洛替尼片（特罗凯）

吉非替尼片（易瑞沙）

西妥昔单抗注射液（爱必妥）

克唑替尼胶囊（赛可瑞）重组人血管内皮抑制素注射液（恩度）

注射用硼替佐米（万珂）

培门冬酶注射液（艾阳）

注射用依那西普（恩利）

阿达木单抗注射液（修美乐）

注射用英夫利西单抗（类克） 注射用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白（益赛普）

艾拉莫德片（艾得辛）

注射用伊米苷酶（思而赞）注射用重组人凝血因子IX（贝赋）

碳酸镧咀嚼片（福斯利诺）。

 纳入特材救助的医用耗材包括

 脑深部电刺激疗法刺激器 （美敦力ActivaSC脑深部电刺激疗法产品组套）

 722实时动态胰岛素泵系统

不纳入大病医疗救助范围的自费费用

1.参保患者在非医疗保险定点医疗机构或非规定的定点医药机构发生的医疗费用；

2.参保患者在定点医疗机构发生的医疗费用，未按有关规定的要求及规范的方式方法录入医疗保险信息管理系统的医疗费用；

3.特药、特材救助的救助对象违反定点取药制度，擅自在非指定的定点医药机构购取大病医疗救助准入的特药、特材品种而发生的费用；

4.违规在非本人门诊大病定点医院发生的门诊大病费用；

5.长期医疗护理发生的个人自费费用；

6.普通门诊统筹、健康与慢病管理发生的个人自费费用；

7.各类生活护理费（如空调费、取暖费、陪护费等）；

8.主要起营养滋补作用的药品（包括国家医疗保险药品目录中明确规定单方不予支付的名贵中药材）；

9.特需医疗服务项目类（如点名手术附加费）；

10.非疾病治疗项目类（如各种预防、保健性诊疗项目以及美容、非功能性整容等）；

11.PETCT等范围外大型医疗设备进行的检查治疗项目；

12.各种康复性器具；13.各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；

14.各类器官或组织移植的器官源或组织源；

15.各种科研性临床验证性的诊疗项目；

16.在境外发生的医疗费用；

17.非医嘱发生的、超适应症、超量使用等违规医疗费用；

18.准入协议约定的救助周期用量限额以上部分的费用；

19.特药、特材品种最高支付限额以上部分的费用。