2015年1月1日起，青岛市《社会医疗保险办法》（市政府令235号）正式实施，青岛市建立了三险合一、城乡统筹的社会医疗保险制度。新制度在基本医疗保险的基础上，按照统一政策框架，建立了职工和城乡居民统一的长期医疗护理保险制度（以下简称护理保险制度）。自此，护理保险制度首次开始覆盖到全市农村参保人，青岛市成为全国第一个对全体城乡参保人在制度上实现医疗护理保障全覆盖的地区。

    护理保险政策有四大变化

    根据城乡统筹后将要面临的新情况、新问题、新矛盾，在总结前期护理保险工作经验的基础上，青岛市医保管理部门对原先的护理保险政策做了梳理和调整，出台了一系列新的配套管理文件。与之前比较，主要有以下变化。

    一是着眼于公平、公正，强调制度的“全覆盖”，首次实现了护理保险制度城乡全覆盖。参加职工社会医疗保险、居民社会医疗保险的参保人，全部按规定纳入护理保险覆盖范围，覆盖人群从380万增长到808万人（其中参保职工320万人，参保居民488万人）。政策惠及人员从原先3万多名城镇失能人员扩展到9万多名城乡失能人员。其中，城镇3万多人，农村6万多人。

    二是着眼于可持续，建立了来源稳定且相对独立的护理保险资金。根据市政府令235号，护理保险所需资金按照以收定支、收支平衡、略有结余原则筹集，目前全部来源于医疗保险基金划拨。据测算，按目前筹资水平，“十三五”期间职工及居民护理保险当期收入可满足当期资金需要，并略有结余。

    三是着眼于满足不同需求，合理确定护理保险服务方式。失能人员的情况各不相同，为满足参保人不同的医疗护理需求，将长期医疗护理服务分为专护、院护、家护、巡护四类。符合条件的参保人可按规定申办相应的护理服务形式。

    四是着眼于保基本，明确护理保险支付范围，合理确定护理保险待遇标准。参保人享受护理保险待遇期间发生的符合规定的医疗护理费用纳入护理保险资金支付。为确保护理保险制度健康可持续运行，体现社保缴费不同，待遇标准也不同，对城镇职工及一、二档城镇居民采取不同的待遇保障水平。规定护理保险待遇不设起付线，按以下标准执行：参保职工接受各项护理保险服务期间发生的符合规定的医疗护理费，报销比例为90%；一档缴费成年居民、少年儿童和大学生接受专护、医护、巡护服务期间发生的符合规定的医疗护理费，报销比例为80%；二档缴费成年居民接受巡护服务期间发生的符合规定的医疗护理费，报销比例为40%。其中，参保人接受巡护服务期间发生的除药品费用以外的一次性医用耗材费、治疗费、出诊费等符合规定的医疗护理费用，由护理保险资金按上述标准支付；期间发生的药品、检查检验等医疗费用，按门诊大病、门诊统筹有关规定结算。

    智能化技术提升服务水平

    为了加强护理保险管理，提升服务水平，医保管理部门制订了一系列管理措施。明确护理保险服务内容，对服务时间、服务频次等提出具体要求。加强资格准入，实行严格监管，确保护理保险资金合理支付。对承担护理保险业务的机构加强资格准入，建立护理服务机构人员备案制度，将执业医生、执业护士、养老护理员等纳入社保经办机构备案管理，坚持持证上岗，保证服务质量。

    为解决以往存在的部分护理机构和医护人员护理服务到位率偏低等问题，管理部门还全面建立了网络管理机制。除了在整个医保监控系统中开发护理保险监控系统外，还专门研发了护理保险APP。通过该APP系统，利用移动网络、智能终端、指纹识别等技术手段，实现对护理保险业务申办、资格核准、管理、服务及评价等信息实时上传、实时监控和统计分析。今年6月份完成测试后，已陆续在全市护理机构中推广使用。截至目前，已有约300家机构开始在家护业务中使用护理保险APP系统，在用智能终端500多部，通过系统记录的护理过程记录数万条，记录护理时间数千小时。今后通过APP记录的护理服务时间将和护理保险资金结算拨付挂钩，以促进护理机构提供更多更好服务。

    各项护理保险业务均增长

    今年以来，根据新出台的《青岛市长期医疗护理保险护理服务机构管理办法》，市社保局新核准两批次共48家机构为青岛市长期医疗护理保险护理服务机构。

    城乡统筹以来，各项护理保险业务均呈增长态势。今年以来，全市各项护理保险业务共结算6.11万人次，453.3万个床日,护理保险资金支付2.22亿元，有2.02万人享受护理保险待遇，期间约有1800多名失能老人在护理机构或家中得到悉心照料后去世，有尊严地走完生命最后历程。文/合生

    受益案例

    即墨市村民李某：

    长期医护只花1/5医疗费

    即墨市西石桥村李老汉，今年60岁，是村里的老低保户，2013年因骨折卧床不起，还患有老年痴呆症、慢性支气管炎等慢性疾病，由于生活不能自理，2014年子女将其送到了市北区红十字老年护理院。因为缺乏制度保障，入院以来老人的医疗费一直自费，子女们凑钱共同负担，平均每个月下来得2000元左右。今年1月开始，我市的长期医疗护理保险覆盖全体城乡参保人，李大爷成为首批农村参保受益者之一，住院3个月结算下来医疗护理费总额6150余元，护理保险报销了4816元，个人自负1334余元，相当于每个月400余元，仅为之前医疗费用的1/5。老人的女儿称赞说：“护理院照顾得很好，特别是和城里人一样能够报销，感觉不仅负担轻了很多，和城里人的差距也变小了！ ”

    平度市村民崔某：

    大病救助让我省下七八万

    平度市蓼兰镇宅科村的崔大娘，69岁，2014年底确诊患非小细胞肺癌，在医生的建议下使用药物凯美纳（盐酸埃克替尼片）进行靶向治疗。 2015年，我市建立了城乡统一的大病医疗救助制度，将凯美纳等26种特药特材纳入大病医疗救助范围。原本一盒凯美纳的市场价格大约2880元，一个月吃4盒，一年的花费就高达14万元，有的患者还需长期用药。我市实施大病医疗救助制度以后，医保可报销70%，个人承担30%，用药20盒（即140天）后还可终身免费用药。老人的儿子黄先生对新政策赞不绝口，他说：“这项好政策现在已经帮家里省了7万多元，个人用药花费仅2万元。太感谢政府了！ ”

    惠民成效

    统筹金支付职工住院前11个月37.85万人次

    自今年1月1日起，我市正式实施“三险合一”、城乡统筹的社会医疗保险制度，实现了基本制度、管理体制、政策标准、支付结算、信息系统、经办服务“六统一”。医保城乡统筹后，医疗保险待遇得到了较好落实。1-11月，从住院待遇看，统筹金支付职工住院37.85万人次，统筹范围内报销比91.04%；支付居民住院51.35万人次，统筹范围内报销比70.65%。 1-11月，从门诊大病待遇看，支付职工门诊大病252.10万人次，统筹范围内报销比90%；支付居民门诊大病51.16万人次，统筹范围内报销比76.8%。

    新制度全面提高了我市各类参保人员的医疗保障待遇，面向广大城乡居民释放了巨大的改革红利，突出表现为：

    提高了城乡居民参保缴费补贴标准。今年人均财政补贴465元，这一标准在全省最高、在全国同类城市中属于较高水平，体现了政府对民生问题的重视和关心。

    建立了城乡统一的大病医疗保险和大病医疗救助制度。大病医疗保险不再区分病种，统一按费用额度报销。城乡大病医疗救助执行统一的待遇标准，构建了具有我市特色的“基本医疗保险+大病医疗保险+大病医疗救助”的多层次医疗保障体系，职工医保年最高保障额度达到90万元以上，比原来提高10万元；居民医保达到88万元以上，比原城镇居民医保提高10万元，比原新农合提高40万元以上。

    统一了基本医疗保险“三个目录”，提高了住院报销比例。农村居民用药报销范围由过去的900余种扩大到2400余种。农村居民住院待遇明显提升，三级医院的住院总费用平均报销比例平均提高了13.61个百分点，二级医院平均提高了2.59个百分点。

    统一了门诊大病病种范围。农村居民门诊大病病种范围由原来的20个左右扩大到54个。

    完善了覆盖城乡的门诊统筹制度。门诊最高保障额度普遍有所提高，城镇少年儿童首次纳入门诊统筹保障范围，农村一档缴费成年居民门诊统筹报销比例提高10个百分点，报销额度由原来200-300元提高到720元。

    增加了生育医疗保险待遇。将灵活就业人员和居民医保参保人符合政策的住院分娩医疗费，纳入了医保报销范围，保障了城乡生育妇女基本医疗需求。

    提升了农村儿童医保待遇。农村儿童住院及门诊大病报销比例比原新农合高出10-25个百分点，城镇少年儿童享受的独生子女医保政策也扩展到了农村。

    鼓励基层就医、提高基本药物报销比例。比如：在门诊统筹待遇上，职工和居民医保参保人使用基本药物发生的医疗费用，报销比例提高10个百分点。在门诊大病待遇上，成年居民在实行基本药物制度的社区定点医疗机构使用基本药物发生的医疗费用，报销比例提高10个百分点。

    农村参保人在全市任何一家定点医疗机构均可实现直接联网结算，方便看病就医，减轻了资金垫付负担。