市北区青岛禾森工贸有限公司“7.12”触电事故调查报告

2017年7月12日20点左右，市北区上清路4号青岛华金大地制衣有限公司厂区内发生一起触电事故，造成1人死亡。接到事故报告后，按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府第236号令）的规定，市北区政府成立了由区安监局、区总工会、区监察局、青岛市公安局市北分局等部门和单位组成的事故调查组，并邀请市北区人民检察院和青岛市企业托管中心参加了事故调查工作。

调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘查、调查询问、查阅资料和综合分析，查清了事故经过及原因，对事故性质取得一致意见，现将有关情况报告如下：

一、事故相关单位、人员及现场情况

（一）事故发生单位情况

青岛禾森工贸有限公司（以下简称禾森公司），住所：青岛市市北区上清路4号，法定代表人：杨继胜，注册资本：伍拾万元整，经营范围：加工：服装、针纺织品；批发零售：日用百货、针纺织品、服装鞋帽、床上用品、机电产品（不含小轿车）、五金配件、化工产品（不含危险品）；货物和技术的进出口业务。

该单位共有员工33人，配备了专职安全员，建立了安全生产责任制，明确了岗位职责，建立了相关安全生产规章制度，对员工进行了安全培训教育，但未对死者陈家超进行安全培训教育。

（二）管理单位情况

青岛华金大地制衣有限公司（国有企业，以下简称华金公司），住所：青岛市市北区上清路4号，法定代表人：王宗瑗，注册资本：壹佰万元整，经营范围：针织品加工制造；批发、零售：机电设备，纺织机械配件；机械设备租赁。

青岛第四针织厂（集体企业）于1996年破产后，由青岛华金集团股份有限公司整体收购，并投资成立了华金公司，人员及事务全部划归该公司。由于亏损严重，按照青政办发[2005]45号文件和青国企改办[2005]48号文件，2005年华金公司所属的上清路2、4号（共计11.9亩，包括事故发生地点所在区域）进入土地储备，土地证、房产证“两证”注销。华金公司进入“快速通道”分流安置职工，2007年划归青岛市工业企业托管服务中心管理。

为解决国有企业遗留问题，青岛市工业企业托管服务中心将上清路2、4号土地范围内建筑物进行暂时出租，用于解决职工遗留问题的部分费用，以缓解职工上访的巨大压力。

华金公司共有租赁单位40余家，均签订了房屋租赁合同和安全、消防责任书。该单位制定了安全生产责任制，配备了安全管理人员，建立了相关的安全生产规章制度，并按照制定，对租赁单位进行检查，对查出的隐患下达整改通知。经查，华金公司于2016年对该单位进行检查，并对当时为印花车间的用电线路隐患提出了整改要求，但禾森公司一直未完成整改。2017年6月，华金公司再次进行检查时发现，印花车间已改为仓库，但未对前期提出的整改要求进行复查。

2016年4月1日，华金公司把市北区上清路4号1号楼4128室（实际为3层和4层）和2号楼4142-2室共1095平方米出租给禾森公司，双方签订了房屋租赁合同和安全、消防责任书，租金为每年12万元。

（三）监管单位情况

1、青岛市企业托管中心属青岛市政府直属事业编制单位（正局级），市政府于2011年整合青岛市工业企业托管服务中心、青岛市商业企业托管中心等单位成立，核定事业编制48名，并组建了安全生产委员会。作为华金公司的上级主管单位，青岛市企业托管中心于2016年2月22日和2017年6月8日分别对华金公司进行了安全检查，对查出的隐患下达了整改通知。同时，多次组织全系统安全生产会议，对华金公司的安全生产工作提出了要求。

2、经调查，宁夏路街道办事处把禾森公司列入了2017年安全生产重点检查计划，分别2017年1月13日、3月28日、5月17日和5月26日进行了安全生产检查，对其存在的问题提出了整改要求。 

（四）相关人员情况

死者陈家超，男，22岁，禾森公司签订合同的正式员工，从事布料裁剪工作。

（五）事故现场情况

事故现场位于上清路4号1号楼4层，原属禾森公司的印花车间。2017年1月初，在未改造车间内原有设备、用电线路、工作台、铁丝、铁架等设备、设施的情况下，禾森公司直接将其作为布料仓库使用。

仓库是呈东南、西北方向的纵向约30米、横向约13米的长方形结构。仓库内纵向并排平均间距设置三排印花设备，与墙壁间隔4条宽度约1.5米的走廊。仓库门口、走廊及设备上堆放大量布料和纸箱。印花设备工作台面高约0.6米，每排印花设备上方离地高度约1.7米的位置，纵向水平设置一条固定在墙壁上的用于悬挂照明灯具及电线、两条在生产阶段用于放置印花产品的铁丝；横向设置多条与纵向铁丝垂直交叉辅助铁丝，以防止纵向铁丝长时间悬挂物品导致下坠。仓库西北方向的墙面上有一配电箱，配电箱内设三路照明线，经过三排印花设备前端的闸刀分别接到悬挂在纵向铁丝上的照明电线和灯具（220伏）。配电箱与印花设备之间的线路使用绝缘套管，连接灯具的电线使用的护套线；部分灯具破损、无灯管，且其内部电线裸露在外，与纵向铁丝交接。

二、事故发生经过及救援情况

2017年7月12日晚，禾森公司厂长杨秋英安排裁剪班组长张新超带领陈家超、王兴财、张敬宇在1号楼3层的裁剪车间加班。19时许，张新超安排陈家超和王兴财两个人去1楼号4层仓库取布料，两人从仓库东南角的门口进入后，由于夜间视线不清，陈家超沿仓库东南横向墙壁、西南纵向墙壁的走廊至西北方向墙壁处，把配电箱的开关打开后合上印花设备上的闸刀，打开了照明灯。随后，王兴财、陈家超在仓库东南角门口附近的第二条纵向走廊的近端找寻所需布料，在此过程中，陈家超左胳膊搭在放置印花产品的铁丝上，且喊了一句：“救我”，距离陈家超2米左右的王兴财发现后，想用左胳膊把陈家超撞下来，还没等撞到陈家超，王兴财右胳膊也被该铁丝吸住了，王兴财就用左手拿起布料，把陈家超撞了下来，陈家超跌倒在布料上后滚落至地面，王兴财也随即倒在布料堆上。王兴财起身后把陈家超放平并作心肺复苏，同时拨打了120急救电话，此时陈家超还有呼吸，按照120急救人员的电话指导，王兴财对陈家超进行了急救。在急救的同时，喊人过来帮忙。大约过了10多分钟，张敬宇跑来把电闸拉了下来，随后，120急救车赶到，陈家超经医院抢救无效死亡。

事故发生后，禾森公司主要负责人杨继胜于7月13日凌晨1点30分左右向华金公司副经理张健进行了汇报，张健于凌晨3点左右将情况报给华金公司主要负责人王宗瑗，王宗瑗于7月13日上午9点将情况汇报至青岛市企业托管中心。7月13日上午9点左右，区安监局、青岛市公安局市北分局、宁夏路街道办事处接到事故信息并赶赴现场进行调查处理。随后，青岛市企业托管中心相关领导接到事故报告后，也赶到了事故现场。

三、事故造成的伤亡人数和直接经济损失

该起事故造成1人死亡，直接经济损失140万元（主要用于工亡赔偿）。

四、事故原因分析

（一）直接原因

禾森公司仓库内照明电线、灯具年久失修，裸露在外的灯具内部电线与离地约1.7米纵横交叉、水平搭设的铁丝交接，形成了带电铁丝网，陈家超在搬运布料时左臂接触在带电铁丝网上，是造成事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1、禾森公司用电安全管理缺失，事故隐患排查治理工作不力；单位主要负责人，履行安全生产职责不力，对从业人员安全教育培训不到位。

（1）在用电安全管理方面存在缺失，电器线路不符合《低压配电设计规范》（GB50054-2011）的要求。

（2）事故隐患排查治理工作不力。

禾森公司未采取有效措施对用电线路安全进行排查，致使线路敷设违反《低压配电设计规范》（GB50054-2011）7.2.1“水平敷设的护套绝缘导线至地面距离不小于2.5米”的事故隐患长期存在；在仓库使用过程中，未采取有效措施发现并给整改其存在的“裸露在外的灯具内部电线与离地约1.7米纵横交叉、水平搭设的铁丝交接，从而形成带电铁丝网”的事故隐患；在华金公司对其检查并提出整改要求后，也未进行隐患整改。

（3）安全教育培训不到位。禾森公司未对死者陈家超进行安全生产教育培训，导致其安全知识匮乏、安全意识淡薄。

（4）主要负责人杨继胜履行安全生产职责不力。未履行法定安全生产职责，未督促、检查本单位安全生产工作，未认真组织开展隐患排查工作，导致用电安全事故隐患长期存在，导致事故发生。

2、华金公司安全监管不到位。

华金公司作为房屋管理单位，对禾森公司4楼仓库用电线路提出了整改要求，但未及时督促禾森公司将存在的安全隐患整改完毕，造成隐患长期存在，安全监管缺失。

五、事故性质

该起事故是一起因安全管理不到位、隐患排查治理不到位、安全培训教育不到位、安全监管不到位导致事故发生的一般生产安全责任事故。

六、事故责任认定及处理建议

（一）禾森公司用电管理缺失，未对仓库房屋内用电线路进行隐患排查，未对死者陈家超进行安全教育培训，对于存在的安全隐患未及时整改到位，从而导致事故发生，对事故发生负有主要责任。

建议青岛市市北区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定，依法处以25万元的罚款。

（二）禾森公司主要负责人杨继胜未履行《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产职责，导致事故发生，对事故发生负有领导责任。

建议青岛市市北区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定，依法对杨继胜处上一年年收入30%的罚款。

（三）禾森公司主要负责人杨继胜在事故发生后，未在规定时间内将事故情况报政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理部门，属于迟报，违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）第九条的规定。

建议青岛市市北区安全生产监督管理局依据生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）的规定，对禾森公司主要负责人杨继胜的违法行为立案查处。

（四）华金公司在发现禾森公司将印花车间改为仓库后，未及时督促禾森公司4层仓库用电存在的安全隐患整改完毕，造成安全隐患长期存在。同时该仓库不具备安全生产条件，华金公司与禾森公司之间的合同和安全、消防责任书，未明确双方的安全生产管理职责，违反了《安全生产法》第四十六条和《青岛市生产安全事故隐患排查治理办法》（青岛市人民政府令225号）第十二条的规定。

建议青岛市市北区安全生产监督管理局依据《安全生产法》和《青岛市生产安全事故隐患排查治理办法》（青岛市人民政府令225号）的规定，对该公司的违法行为立案查处。

七、事故防范与整改建议

为防范此类事故再次发生，建议事故有关单位要吸取事故教训，牢固树立安全发展理念，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，在今后的生产经营活动中，必须严格遵守《中华人民共和国安全生产法》等法律法规和规章的规定，落实安全生产主体责任，认真做好各项安全生产工作。现提出以下整改措施：

（一）各有关单位必须认真吸取事故教训，加强安全管理，全面履行安全生产主体责任，加大生产安全事故隐患排查治理工作，及时发现并消除事故隐患，要举一反三，严格落实安全生产法律、法规和标准规范，杜绝事故的再次发生。

（二）华金公司加强租赁房屋的安全监管工作，尤其是用电安全方面，杜绝违规接电等违法行为。对于存在安全隐患的单位，提出整改要求，监督其整改到位；对于拒不整改或整改不到位的单位，停止租赁单位的生产经营行为，坚决不予承租。

（三）禾森公司加强本单位安全管理工作，加大隐患排查力度，对于排查出的隐患，要制定整改方案，落实整改资金，确保事故隐患彻底消除。同时，要加强对从业人员的安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识。