从大医疗到大健康医改再出发 全科医生从哪儿来？

从大医疗到大健康医改再出发

如果把我国医疗卫生体制改革当作诊疗对象，全国政协委员、北京大学党委副书记、医学部党委书记刘玉村给出3条诊断：有限度的财力投入与日益增长的多元化需求间的矛盾、医改成效的社会整体评价与个体感受间的差异、不同社会群体之间的利益平衡，“这是一道世界难题”。

医改一直在路上。李克强总理在今年的政府工作报告中共有27次提到“医”字。3月13日提请全国人民代表大会审议的国务院机构改革方案中，作出了重要调整——组建国家卫生健康委员会、组建国家医疗保障局。

医改一直在推进，我国已织起参保人数超过13．5亿、全球最大的全民基本医疗保障网；取消了实行60年的药品加成政策，居民个人卫生支出占卫生总费用比重下降到30％以下；医联体、分级诊疗制度、全科医生等医改热词浮出水面……

医改在涉险滩，正如全国政协十三届一次会议新闻发言人王国庆所言：“医改已步入深水区，依然有很多问题和难题亟待破解。”

告别以药补医，公立医院何去何从

新医改推进10年的重中之重是全面推开公立医院综合改革，2017年的一个大动作是全部取消药品加成。这令全国政协委员、北京医院大内科主任孙铁英印象深刻，因为它意味着告别了“以药补医”时代。

据孙铁英介绍，“药品加成”曾在上世纪50年代为医院带来过发展机遇，随着我国经济社会的变化，逐渐演化为一种逐利机制，增加了医疗费用，“改革势在必行”。

老百姓期待由此破解“看病贵”问题，而对医务工作者而言，这是道现实考题：当公立医疗服务体系旧的筹资和补偿模式退出历史舞台后，新的补偿机制能否起到应有作用，让医务人员体会到劳动价值。“补偿机制”的步调在各地踩出了不同节拍。

国务院医改办专职副主任、国家卫计委体制改革司司长梁万年透露，目前，从全国来看，约80％减少的药品加成靠服务价格调整来弥补。

全国政协委员、民进中央常委、沈阳市副市长姜军注意到，国内部分地区医院，在取消15％的药品附加费后，反而出现溢价现象，“本来政府补贴10％，医院补贴5％，可最后医事服务费却涨了20％，反而高于以往”。

一位医卫界别委员期待政策能更好地落实，“医生技术性劳务价格是否还有调整余地？让医生能心无旁骛而非心猿意马”。

在姜军看来，随着深化医改工作的不断推进，出现不少新老问题叠加现象。

例如，全面取消药品加成，解决了“以药补医”问题，却降低了医院及医务人员对药品的关注度，出现一些院内药品供应不足、医务人员与药店联手售药、通过多项检查达到“以医补药”等问题，“有时医生开药，会建议你到对面药店买，可能确实缺药，但也不排除这是新的灰色地带”。

有分析认为，这些现象与“药品零加成”及补偿机制尚未到位有关。针对“药荒”及医保资金欠费挂账问题，姜军建议进一步完善药品医疗器械供应保障机制；按照谁消费、谁付费，谁供给、谁收费的市场规律，改革医保支付管理体制。同时，探索多种补偿途径，放宽医院经营范围，形成多元化的补偿机制。

孙铁英希望，对补偿机制的调整能进一步考虑到医院的运营成本和再发展能力。

国家医疗保障局的组建或将带来希望。“医保局将主导对公立医院的监管。”全国政协委员、中国中医科学院西苑医院院长唐旭东认为，包括药品和医疗服务价格管理在内的多项职责纳入国家医疗保障局，将深刻影响公立医院的改革。他希望，未来的政策既能规范医生诊疗行为，又能尊重医务工作者的劳动成果，患者就诊体验能因此优化。

分级诊疗如何实现惠民图景

全国政协委员、北京市丰台区方庄社区卫生服务中心主任吴浩敏锐地注意到，中国患者的就医态度呈现两个极端，一种是“有病就扛”，因为医院人满为患、就医流程繁琐；另一种则是慢性病、常见病一定要选择三甲医院，这加剧了“看病难”的问题。“如果基层医疗的首诊制度更加普及，老百姓更信任基层家庭医生，这两种态度都会得到转变。”

解决医疗资源“胖瘦不均”的问题，让老百姓看病更便捷，分级诊疗是重要举措。全国政协委员、中国医学科学院阜外心血管病医院医保处处长敖虎山将其解释为：各级医疗机构各司其职，真正使老百姓小病不出社区、大病转诊有序、健康指导常态化。

要实现这样的惠民图景，敖虎山认为，可以靠医保引导患者到社区就医，即通过对不同等级医疗机构报销比例的调整，引导百姓有小病去社区医院看。但他强调：“以医保为杠杆推动分级治疗本身有一定的局限性，医保部门和卫生部门应双管齐下，并与多个相关部门强制实施才能更有效地推进分级诊疗制度。”

全国人大代表、北京大学首钢医院院长顾晋认为，紧密型医联体建设可以把医院的常见病、呼吸、心血管、内分泌等专家下沉到社区，“让病人能看到想看的专家，可以提高就诊积极性”。吴浩认为，倘若再加强信息系统的建立，病人资讯及时共享，就能为患者在转诊过程中减少重复检查的麻烦。

2017年年底，北京市卫计委数据显示，北京三级医院门急诊量下降约12％，二级医院下降3％左右，一级医院和社区服务中心上升15％到16％。

全科医生从哪儿来

有了头疼脑热或其他不适，一通电话，家庭医生就能上门诊疗——影视剧中对家庭医生的演绎令人对“家庭医生”很憧憬。但基于我国医疗资源的现状，“家庭医生其实是家庭医生式服务，并不等同于私人医生”。吴浩解释，这种医疗模式主要是社区卫生服务团队通过与居民签约，为居民提供主动、连续、综合的健康责任制管理，“就像健康的4S店”。

“基层是熟人社会，关键在延续和信任。”吴浩表示，为老百姓提供健康咨询、病情分析、辅助诊断、用药建议等服务，家庭医生代替的就是每个人身边的那位医生亲友，解决“得什么病、看什么科、找哪位大夫、吃什么药”等问题。

据吴浩透露，目前，在基层提供服务的基本是全科医生。福建医科大学附属第一医院副院长谢良地表示，与临床医生“治病”的使命不同，全科医生是从生到死的全面关怀，从孕产指导、婴幼儿照护、老年病到临终关怀等，“以前大家认为专科医生技术精湛，但全科医生要求知识面广，要超越临床”。

而过去十几年，我国医学培养都以专科教育模式为主。他透露，国内医学院本科刚刚开始设立全科医生科，“按我国医生培养周期，培养出一个新的全科医生至少要10年”。

如何加快全科医生培养进度？全国政协委员、广州中医药大学第二临床医学院副院长卢传坚等多位委员建议，采用中西医结合培养模式，可将周期缩减到4～5年。但要培养能长期坚守一线的全科医生，在谢良地看来，破解人事、薪酬及职业成就感的桎梏才是关键：去社区医院可能不会有编制，但三甲、二甲医院可能就有编制，未来就有保障；当医生互相问“你是哪个医院的”，一个在三甲、一个在街道，“显然前者更有成就感”。

吴浩透露，尽管老百姓对基层医疗的需求逐渐扩大，但社区卫生中心人员核定的年收入始终处于较低的水平，“尚不足三级以上医院的一半”，薪酬待遇的天花板，成为社区卫生人才招聘和引进的最大障碍。全国政协委员、九三学社中央医药卫生委员会主任、国务院医改领导小组专家委员会委员吴明则表示，如果基层医生的积极性难以调动，即便患者“沉下来”了，实现分级诊疗仍面临巨大挑战。

“组建国家卫生健康委员会为推进健康中国建设提供了领导和组织保障体制。”全国政协委员、中华医学会副会长饶克勤认为，机构改革方案强调了医疗卫生服务中大健康、大卫生概念，这对全科医生的培养、发展释放了积极信号。