大病医保最高报60万

    大病救助不用参保人交费 少年儿童社区门诊看小病也可报销

    我市两项医保在一个年度内，职工和居民医保参保人在定点医药机构发生的住院、门诊大病医疗费用，基本医疗保险统筹基金最高支付限额分别为20万元和18万元；大病医疗保险资金最高支付限额为60万元；大额救助最高支付限额为10万元，特药特材救助暂不设最高支付限额。记者昨日从我市公布的《青岛市社会医疗保险办法（草案征求意见稿）》中了解到，该办法对医保所涉及的住院报销、门诊大病、最高支付限额、门诊统筹等都做出了详细规定，并首次明确了大病保险的报销范围和比例，并将少年儿童纳入门诊统筹受益范围。

    关键词：医保基金 职工医保有个人账户

    《青岛市社会医疗保险办法（草案征求意见稿）》首次将我市的医疗保险做了详细规定，将此前多个文件涉及的政策做了集中规范。在基金管理上，职工医保简历统筹基金与个人账户，居民医保则不设立个人账户。

    职工医保的个人账户，可通过社保卡查询，每月都有部分资金计入个人账户，根据目前暂行的规定，在职职工35周岁以下的，按照本人月缴费基数的2%计入；在职职工35周岁及以上至45周岁以下的，按照本人月缴费基数的2.2%计入；在职职工45周岁及以上的，按照本人月缴费基数的3%计入；退休（职）人员按照本人月养老金的4.5%计入，其中70周岁以下月计入额低于80元的按80元计入，70周岁及以上月计入额低于90元的按90元计入。

    大病救助个人不交费

    我市的大病医疗保险，两类医保的资金来源完全不同，职工大病医疗保险资金由两部分组成，一部分按照不超过职工个人月缴费基数总额0.2%的标准，按月从职工基本医疗保险统筹基金中划转；另一部分按照每人每月5元标准，按月从参保人个人账户中代扣。居民大病医疗保险资金，按照不超过当年居民社会医疗保险费筹资总额10%的比例，从居民社会医疗保险基金中划转。

    而大病救助则不用参保人交费，两类医保的资金都由财政投入，每年预算安排一定资金，由市、区（市）两级财政按照1:1比例分担，同时接受社会捐助和各种形式的赞助。当社会医疗保险基金收不抵支时，由市、区（市）财政给予补贴。

    关键词：门诊大病 费用最高可报销九成

    门诊大病是我市对部分病种，实施的特殊医保政策，门诊上买药可获得较高比例报销，原则是病种准入、定点医疗。一个年度内，参保人在定点医疗机构发生的统筹支付范围内门诊大病医疗费用，起付标准以上的部分，由医保基金分档报销。

    职工医保参保人门诊大病治疗，在一、二、三级定点医疗机构支付比例分别为90％、88％、86％，超过病种限额标准以上的部分支付比例为50%；在社区定点医疗机构支付比例为92%，超过病种限额标准以上的部分支付比例为70%。

    居民医保参保人门诊大病治疗，在一、二、三级定点医疗机构，一档缴费的成年居民支付比例分别为80％、70％、65％；二档缴费的成年居民支付比例分别为75％、65％、55％；少年儿童和大学生支付比例分别为90%、85%、80%。在社区定点医疗机构，支付比例按照一级定点医疗机构执行。成年居民在实行基本药物制度的社区定点医疗机构，使用基本药物发生的医疗费用，支付比例提高10个百分点。超过病种限额标准以上的费用不予支付。

    关键词：大病保险 个人负担费用有三项

    在征求意见稿中，首次明确了大病医疗保险的报销政策，纳入支付范围的包括参保人在定点机构发生的住院、门诊大病医疗费用，基本医疗保险统筹基金按照规定支付后，个人负担的下列费用：（一）符合统筹支付范围、超出基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用；（二）符合统筹支付范围、个人按照起付标准和自负比例负担的医疗费用；（三）乙类药品、医疗服务项目、医疗服务设施纳入统筹支付范围前，个人按照自负比例负担的医疗费用。

    针对第（一）项费用，职工医保参保人可报销90%，居民医保参保人，一档缴费的成年居民、少年儿童和大学生支付比例为80%，二档缴费的成年居民支付比例为70%。一个年度内最高支付40万元。

    针对第（二）、（三）项费用，在一个年度内累计超过大病保险起付标准以上的部分，以上三个分类的参保人报销比例分别为75%、60%、50%；其中尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗参保人的大病保险起付标准为3000元，超出起付标准以上的部分，以上三个分类的参保人报销比例分别为75%、70%、60%。一个年度内最高支付20万元。

    关键词：住院报销 住院治疗有个人起付线

    我市对基本医疗保险统筹基金支付的住院医疗费用设立起付标准，一、二、三级定点医疗机构起付标准分别为200元、500元、800元，社区定点医疗机构起付标准按照一级定点医疗机构执行。也就是说，参保人住院结算时，起付线的额度不能纳入报销，由个人承担，超过的部分再按照相应标准报销。

    参保人住院治疗，在一个年度内第一次住院的，起付标准按照100%执行；第二次住院的，起付标准按照50%执行；第三次及以上住院的，起付标准统一按照100元执行。

   统筹内医疗费分档报销

    参保人在定点医疗机构发生的统筹支付范围内的医疗费用，指的是可纳入报销范围的费用，有的治疗项目或药品不在医保目录或大病救助目录中，即为统筹外。这些费用的起付标准以上部分，由医保基金分档报销。

    职工医保方面，参保人在一、二、三级定点医疗机构住院，年度累计在4万元以下的部分，退休（职）前支付比例分别为90%、88%、86%，退休（职）后支付比例分别为95%、94%、93%；年度累计4万元以上的部分，退休（职）前统一支付比例为95%，退休（职）后支付比例统一支付比例为97%。

    居民医保方面，参保人在一、二、三级定点医疗机构住院，一档缴费的成年居民支付比例分别为85%、80%、70%；二档缴费的成年居民支付比例分别为80%、70%、55%；少年儿童和大学生支付比例分别为90%、85%、80%。成年居民在实行基本药物制度的街道、镇卫生院（社区卫生服务中心）住院，支付比例提高5个百分点。

    参加职工医保的灵活就业人员和居民医保参保人，在定点医疗机构发生的、符合计划生育政策的住院分娩医疗费用，由基本医疗保险统筹基金按规定支付。

    关键词：普通门诊 少年儿童看小病能报销

    我市早在2008年就建立门诊统筹保障制度，实行定点签约、限额管理。参保人在社区定点机构发生的普通门诊费用，也能报销一部分，随着历年来的提高，部分参保人的报销比例已经最高达到70%，覆盖范围也越来越大。

    职工社会医疗保险参保人，支付比例为60%，一个年度内最高支付1120元。

    居民社会医疗保险参保人，一档缴费的成年居民支付比例为50%，一个年度内最高支付720元；二档缴费的成年居民及少年儿童支付比例为40%，一个年度内最高支付300元；大学生支付比例为70%，暂不设最高支付限额。值得注意的是，新办法将少年儿童也纳入了门诊统筹的受益范围。

    职工和居民社会医疗保险参保人使用基本药物发生的医疗费用，支付比例提高10个百分点。

    关键词：待遇管理 享受待遇必须连续缴费

    符合参加职工医保条件的人员，应当在3个月内及时办理参保缴费。连续缴费不满6个月（以下称等待期）的，只享受基本医疗保险个人账户待遇；连续缴费满6个月后，按照规定享受职工医保待遇。

    在本市连续参加居民医保的参保人参加职工医保后，在连续缴费6个月内，享受个人账户待遇，并按原居民保险标准享受职工医保待遇；连续缴费满6个月后，按照规定享受职工医保待遇。毕业当年度参加职工医保的全日制应届毕业生、转业或复员一年内参加职工医保的军转干部和复员退伍军人，以及其他符合政策的人员，从缴费次月起按照规定享受职工社会医疗保险待遇。

    此外，参保人员不得同时享受本市职工医保待遇和居民医保待遇，也不得同时享受本统筹地区和其他统筹地区的医保待遇。