我市的社会医疗保险将被整合为职工社会医疗保险（简称职工医保）和居民社会医疗保险（简称居民医保）两种，并将确定参保人员、缴费标准、报销待遇等多项细则。昨日，市政府法制办、市人社局发布《青岛市社会医疗保险办法（草案征求意见稿）》，公开征求社会意见。意见稿在此前相关规定的基础上，对医保种类、参保人群、缴费标准、基金管理、医保待遇等多方面做出规定。新规将于2015年1月1日起实施，市民有意见可向市政府法制办和市人社局提出。

    参保人员覆盖全部人群

    征求意见稿中规定，我市的医保分为职工医保和居民医保两种，其中居民医保按照缴费标准和待遇水平划分不同的档次。从具体的保险险种上来看，我市的两项医保又细分为基本医疗保险、大病医疗保险、大病医疗救助等制度，并与社会医疗救助、职工医疗互助、补充医疗保险等制度相衔接，满足参保人多层次的医疗保障需求。

    记者从文件中看到，我市的医保制度覆盖了全人群，其中职工医保的参保人为：本市行政区域内的机关、社会团体、企业、事业单位、民办非企业单位、其他组织和有雇工的个体工商户及其在职职工和退休（职）人员。居民医保的参保人为：具有本市中等以下学校学籍的全日制学生、学前教育机构在册儿童，以及其他具有本市户籍未满18周岁的少年儿童，其中非本市户籍的学前教育机构在册儿童参加居民社会医疗保险，需其父母一方正在参加本市社会保险并满1年以上；驻青高校以及高等职业技术学校的全日制在校学生；其他具有本市户籍且不属于职工社会医疗保险参保范围的成年居民。

    不难看出，农村居民也被纳入了居民医保的参保范围，“没参加职工医保的农村居民，此前要参加新农合，但随着城镇居民医保和新农合整合为居民医保，农村居民将享受到新政策的利好。”市人社局工作人员介绍，这标志着我市城乡居民将使用同一个医保政策，享受相对应的医保待遇。

    居民医保分四档缴费

    征求意见稿中对医保缴费标准做出详细规定，其中职工医保的保险费由用人单位和职工按月共同缴纳，用人单位以本单位职工工资总额为缴费基数，按照9%的比例缴纳；在职职工以本人工资为缴费基数，按照2%的比例由所在单位代扣代缴。灵活就业人员按照个人缴费基数的11%缴纳。

    居民医保的保险费（含基本医疗保险费和大病医疗保险费）由个人按年度缴纳，财政予以补贴，共分为4档缴费，这与目前执行的完全按照少年、重度残疾人、老年居民、非从业人员的四类标准不同，并且对人群分类和缴费数额都有了调整。2015年个人缴费标准：少年儿童每人110元；大学生每人80元；成年居民又分两个缴费档次，一档每人350元，二档每人110元，由成年居民以户为单位，按年度选择同一缴费档次。其中，原参加城镇居民基本医疗保险的成年居民按一档标准缴费。2015年财政补贴标准：一档缴费成年居民，每人补贴560元；二档缴费成年居民、少年儿童和大学生，每人补贴440元。此外，享有最低生活保障待遇家庭参保人、抚恤定补优抚对象、农村五保供养对象的个人缴费部分，由财政给予全额补贴，其中成年居民按照一档标准补贴；低保边缘家庭参保人、重度残疾人的个人缴费部分，由财政补贴50%。

    居民缴费标准逐步统一

    据了解，居民医保筹资标准应当参考城乡居民人均可支配收入增长情况和基金收支情况适时调整，逐步统一缴费档次。在缴费方式上，居民医保的成年居民和未入学的少年儿童，由区（市）政府统一组织，由其户籍所在地或者居住地的街道办事处（镇政府）和村（居）民委员会负责代收；大学生和已入学（含学前教育机构）的少年儿童，由其所在学校和学前教育机构负责代收。居民医保缴费按年度收缴，每年9月1日至12月20日为下一年度保险费集中缴费期。

    【链接】

    有意见建议可以这样提

    昨天下午，市政府法制办和市人社局在青岛政务网上联合公布了《青岛市社会医疗保险办法（草案征求意见稿）》，公开征求社会意见。有关修改意见和建议请于上网之日起5日内，向青岛市人民政府法制办公室法规一处（地址：青岛市香港中路17号，邮编：266071，联系电话和传真：85911499，电子信箱：fgycwww@126.com）和青岛市人力资源和社会保障局（地址：青岛市福州南路8号社会保险大厦，邮编：266071，联系电话：85712650，传真：86010750，电子信箱：sbjcxtcb@126.com）反馈。草案征求意见稿同时在青岛市政府法制办网站和青岛市人力资源和社会保障局网站上公布。（记者 陈珂）

    大病医保最高报60万

    大病救助不用参保人交费 少年儿童社区门诊看小病也可报销

    我市两项医保在一个年度内，职工和居民医保参保人在定点医药机构发生的住院、门诊大病医疗费用，基本医疗保险统筹基金最高支付限额分别为20万元和18万元；大病医疗保险资金最高支付限额为60万元；大额救助最高支付限额为10万元，特药特材救助暂不设最高支付限额。记者昨日从我市公布的《青岛市社会医疗保险办法（草案征求意见稿）》中了解到，该办法对医保所涉及的住院报销、门诊大病、最高支付限额、门诊统筹等都做出了详细规定，并首次明确了大病保险的报销范围和比例，并将少年儿童纳入门诊统筹受益范围。

    关键词：医保基金 职工医保有个人账户

    《青岛市社会医疗保险办法（草案征求意见稿）》首次将我市的医疗保险做了详细规定，将此前多个文件涉及的政策做了集中规范。在基金管理上，职工医保简历统筹基金与个人账户，居民医保则不设立个人账户。

    职工医保的个人账户，可通过社保卡查询，每月都有部分资金计入个人账户，根据目前暂行的规定，在职职工35周岁以下的，按照本人月缴费基数的2%计入；在职职工35周岁及以上至45周岁以下的，按照本人月缴费基数的2.2%计入；在职职工45周岁及以上的，按照本人月缴费基数的3%计入；退休（职）人员按照本人月养老金的4.5%计入，其中70周岁以下月计入额低于80元的按80元计入，70周岁及以上月计入额低于90元的按90元计入。

    大病救助个人不交费

    我市的大病医疗保险，两类医保的资金来源完全不同，职工大病医疗保险资金由两部分组成，一部分按照不超过职工个人月缴费基数总额0.2%的标准，按月从职工基本医疗保险统筹基金中划转；另一部分按照每人每月5元标准，按月从参保人个人账户中代扣。居民大病医疗保险资金，按照不超过当年居民社会医疗保险费筹资总额10%的比例，从居民社会医疗保险基金中划转。

    而大病救助则不用参保人交费，两类医保的资金都由财政投入，每年预算安排一定资金，由市、区（市）两级财政按照1:1比例分担，同时接受社会捐助和各种形式的赞助。当社会医疗保险基金收不抵支时，由市、区（市）财政给予补贴。

    关键词：门诊大病 费用最高可报销九成

    门诊大病是我市对部分病种，实施的特殊医保政策，门诊上买药可获得较高比例报销，原则是病种准入、定点医疗。一个年度内，参保人在定点医疗机构发生的统筹支付范围内门诊大病医疗费用，起付标准以上的部分，由医保基金分档报销。

    职工医保参保人门诊大病治疗，在一、二、三级定点医疗机构支付比例分别为90％、88％、86％，超过病种限额标准以上的部分支付比例为50%；在社区定点医疗机构支付比例为92%，超过病种限额标准以上的部分支付比例为70%。

    居民医保参保人门诊大病治疗，在一、二、三级定点医疗机构，一档缴费的成年居民支付比例分别为80％、70％、65％；二档缴费的成年居民支付比例分别为75％、65％、55％；少年儿童和大学生支付比例分别为90%、85%、80%。在社区定点医疗机构，支付比例按照一级定点医疗机构执行。成年居民在实行基本药物制度的社区定点医疗机构，使用基本药物发生的医疗费用，支付比例提高10个百分点。超过病种限额标准以上的费用不予支付。

    关键词：大病保险 个人负担费用有三项

    在征求意见稿中，首次明确了大病医疗保险的报销政策，纳入支付范围的包括参保人在定点机构发生的住院、门诊大病医疗费用，基本医疗保险统筹基金按照规定支付后，个人负担的下列费用：（一）符合统筹支付范围、超出基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用；（二）符合统筹支付范围、个人按照起付标准和自负比例负担的医疗费用；（三）乙类药品、医疗服务项目、医疗服务设施纳入统筹支付范围前，个人按照自负比例负担的医疗费用。

    针对第（一）项费用，职工医保参保人可报销90%，居民医保参保人，一档缴费的成年居民、少年儿童和大学生支付比例为80%，二档缴费的成年居民支付比例为70%。一个年度内最高支付40万元。

    针对第（二）、（三）项费用，在一个年度内累计超过大病保险起付标准以上的部分，以上三个分类的参保人报销比例分别为75%、60%、50%；其中尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗参保人的大病保险起付标准为3000元，超出起付标准以上的部分，以上三个分类的参保人报销比例分别为75%、70%、60%。一个年度内最高支付20万元。

    关键词：住院报销 住院治疗有个人起付线

    我市对基本医疗保险统筹基金支付的住院医疗费用设立起付标准，一、二、三级定点医疗机构起付标准分别为200元、500元、800元，社区定点医疗机构起付标准按照一级定点医疗机构执行。也就是说，参保人住院结算时，起付线的额度不能纳入报销，由个人承担，超过的部分再按照相应标准报销。

    参保人住院治疗，在一个年度内第一次住院的，起付标准按照100%执行；第二次住院的，起付标准按照50%执行；第三次及以上住院的，起付标准统一按照100元执行。

   统筹内医疗费分档报销

    参保人在定点医疗机构发生的统筹支付范围内的医疗费用，指的是可纳入报销范围的费用，有的治疗项目或药品不在医保目录或大病救助目录中，即为统筹外。这些费用的起付标准以上部分，由医保基金分档报销。

    职工医保方面，参保人在一、二、三级定点医疗机构住院，年度累计在4万元以下的部分，退休（职）前支付比例分别为90%、88%、86%，退休（职）后支付比例分别为95%、94%、93%；年度累计4万元以上的部分，退休（职）前统一支付比例为95%，退休（职）后支付比例统一支付比例为97%。

    居民医保方面，参保人在一、二、三级定点医疗机构住院，一档缴费的成年居民支付比例分别为85%、80%、70%；二档缴费的成年居民支付比例分别为80%、70%、55%；少年儿童和大学生支付比例分别为90%、85%、80%。成年居民在实行基本药物制度的街道、镇卫生院（社区卫生服务中心）住院，支付比例提高5个百分点。

    参加职工医保的灵活就业人员和居民医保参保人，在定点医疗机构发生的、符合计划生育政策的住院分娩医疗费用，由基本医疗保险统筹基金按规定支付。

    关键词：普通门诊 少年儿童看小病能报销

    我市早在2008年就建立门诊统筹保障制度，实行定点签约、限额管理。参保人在社区定点机构发生的普通门诊费用，也能报销一部分，随着历年来的提高，部分参保人的报销比例已经最高达到70%，覆盖范围也越来越大。

    职工社会医疗保险参保人，支付比例为60%，一个年度内最高支付1120元。

    居民社会医疗保险参保人，一档缴费的成年居民支付比例为50%，一个年度内最高支付720元；二档缴费的成年居民及少年儿童支付比例为40%，一个年度内最高支付300元；大学生支付比例为70%，暂不设最高支付限额。值得注意的是，新办法将少年儿童也纳入了门诊统筹的受益范围。

    职工和居民社会医疗保险参保人使用基本药物发生的医疗费用，支付比例提高10个百分点。

    关键词：待遇管理 享受待遇必须连续缴费

    符合参加职工医保条件的人员，应当在3个月内及时办理参保缴费。连续缴费不满6个月（以下称等待期）的，只享受基本医疗保险个人账户待遇；连续缴费满6个月后，按照规定享受职工医保待遇。

    在本市连续参加居民医保的参保人参加职工医保后，在连续缴费6个月内，享受个人账户待遇，并按原居民保险标准享受职工医保待遇；连续缴费满6个月后，按照规定享受职工医保待遇。毕业当年度参加职工医保的全日制应届毕业生、转业或复员一年内参加职工医保的军转干部和复员退伍军人，以及其他符合政策的人员，从缴费次月起按照规定享受职工社会医疗保险待遇。

    此外，参保人员不得同时享受本市职工医保待遇和居民医保待遇，也不得同时享受本统筹地区和其他统筹地区的医保待遇。