医保局：保障长期门诊治疗 化疗费用也可报销

青岛新闻网10月24日讯（记者 闫玥）今天下午，青岛市医疗保障局医疗保障事业中心待遇资格组的衣小玫处长通过青岛市医疗保障局政务网站“在线问政”栏目，就“门诊大病、门诊统筹”方面的工作为广大网友解答相关问题。

门诊统筹实行社区定点签约

记者从此次“在线问政”中了解到，为更好地保障广大参保人的医疗需求，青岛建立了门诊大病和门诊统筹制度，主要解决参保人门诊医疗费用的报销问题。

门诊统筹实行社区定点签约，主要保障常见病、多发病等“小病”在基层社区医疗机构的治疗。全市参保职工和参保居民（大学生除外）可持本人社会保障卡，自主选择一家社区定点医疗机构签约，签约后可享受门诊统筹待遇。参保人选择街道（镇）卫生院或社区卫生服务中心签约的，可同时选择其一体化管理的村卫生室签约。大学生由所属学校大学生门诊定点机构统一签约。目前，参保人还可以通过下载登陆“青岛智慧人社”APP，按提示进行门诊统筹网上签约。

我市职工和居民参保人在社区定点医药机构签约后，发生的符合门诊统筹支付范围的普通门诊医疗费用，报销比例为，职工医保参保人报销60％，一个年度内最高支付限额为1120元；一档缴费成年居民报销50％，一个年度内最高支付限额为720元；二档缴费成年居民报销40％（自2020年1月1日起，二档居民报销比例提高到50％），少年儿童报销50％，一个年度内最高支付限额为400元；大学生报销80％，暂无最高支付限额。职工和居民医保参保人使用基本药物发生的医疗费用，报销比例提高10个百分点。

保障部分慢性病、重大疾病长期门诊治疗 化疗费用也可报销

关于门诊大病相关政策，衣小玫处长解释道，门诊大病主要保障部分慢性疾病、重大疾病的长期门诊治疗，实行按病种管理，目前有56个病种，分为限额和非限额病种。

衣小玫处长对门诊大病的报销比例和相关规定进行了详细解读。申办门诊大病应符合病种范围和审批标准，参保人可提供相关病历材料、社保卡或身份证，就近到我市的区市医保经办机构或医保工作站办理，也可以通过“健康服务中心”APP网上预受理。恶性肿瘤等23个病种即时办结，其它病种7个工作日办结。审核通过的门诊大病，到期后医保经办机构自动年审。

已取得恶性肿瘤门诊大病资格的，在定点医院门诊行化疗，符合基本医保药品目录限用范围的化疗费用可以纳入报销范围。

一个年度内，在定点医药机构住院发生的医保支付范围内医疗费用，起付线以上的部分，基本医疗保险报销比例如下，职工医保参保人住院，年度累计在4万元以下的部分，退休（职）前在三级定点医疗机构86％；退休（职）后在三级定点医疗机构报销93％；年度累计4万元以上的部分，不区分医疗机构级别，退休（职）前统一报销95％，退休（职）后统一报销97％。职工医保基本医疗保险一个年度最高支付限额为20万元。

居民医保参保人住院，发生的医保支付范围内医疗费用，起付线以上的部分，基本医疗保险报销比例如下，一档缴费的成年居民在三级定点医疗机构报销70％；二档缴费的成年居民在三级定点医疗机构报销55％。

职工医保参保人门诊大病在三级医院发生的符合门诊大病病种范围的统筹金报销比例为86％，超过病种限额标准以上的部分报销50％；一档居民参保人门诊大病定点在三级医院发生的符合门诊大病病种范围的统筹金报销比例为65％，二档居民参保人门诊大病定点在三级医院发生的符合门诊大病病种范围的统筹金报销比例为55％，居民超限额以上不予报销。