青岛医保：长期护理保险提质增效 职工门诊保障实现“两提高、两扩大”

青岛新闻网10月26日讯（记者 李丽涛）10月25日下午，市医保局组织开展2023年“走进市办实事、见证民生项目”医保专题活动。市人大代表、政协委员、民主党派、专家学者、市民代表等来自社会各界的40余名代表参加活动，走进市医保局机关，现场听取市办实事办理情况报告，实地观摩长护险定点机构。

今年以来，市医保局贯彻市委市政府决策部署，把开展市办实事与主题教育、“深化作风能力优化营商环境”等重大活动有机融合、同步推进，今年承担的两项市办实事——居民长护险筹资提标准和职工门诊统筹提待遇，均已提前完成全年目标任务。

长期护理保险提质增效

今年，市医保局开展长期护理保险提质增效行动，推进我市长期护理保险向更高质量、更高层次发展。

一是提高居民长护险财政补助标准。居民长护险资金筹集在原有医保统筹基金基础上，增加财政补助筹资渠道，每人每年增加财政补助30元，筹资标准由原先的每人每年30元提高至每人每年60元。

二是探索总额预算管理模式。按照基金“以收定支，收支平衡，略有结余”的总原则，强化年度总额预算刚性和属地管理责任，规范护理机构的服务行为，控制不合理费用增长，提高基金使用效益。今年1－9月，护理保险资金共支出6．34亿元，购买上门照护服务567万小时。

三是加强护理机构布局规划。坚持“科学规划，总量管理，结构优化，合理布局”的总体思路，引导优质连锁护理机构向服务资源欠缺的农村地区拓展。目前全市定点护理机构达到1013家，服务失能失智人数达4．7万人，其中参保居民2．45万人，占比达52％。

四是完善照护人员培训机制。与财政、人社、民政等部门协同联动，筹集就业培训资金，依托行业协会和连锁化护理机构，拓宽照护人员培训渠道，开展照护人员职业等级认定，提高护理服务水平。目前，我市照护服务人员达1．1万人。

五是完善多维度监管机制。采取随机抽检、上门随访、现场核查等方式，借助GPS定位、人脸识别、视频通话等信息技术手段，对定点护理机构及照护人员服务情况进行监督，切实提升护理服务质量，不断提升失能失智人员获得感、幸福感。

职工门诊统筹惠民利民

为进一步发挥职工基本医疗保险统筹共济功能，减轻参保职工门诊医疗费用负担，我市紧跟国家、省工作部署，出台职工门诊统筹系列配套文件，并于今年1月1日起正式实施，门诊保障水平实现“两提高、两扩大”。

“两提高”是提高职工普通门诊报销年度限额，提高基层就诊报销比例。2023年度报销限额由每人每年1120元提高到1700元；社区和一级医院“零门槛”，不设起付线，报销比例由60％提高到75％；二级医院起付线为500元，报销比例为60％；三级医院起付线为800元，报销比例为50％，推动分级诊疗，鼓励小病在基层就医。

“两扩大”是扩大普通门诊统筹签约范围、扩大报销范围。门诊统筹由只能签约在基层医疗机构就医，扩大至可以任意选择一家基层、二级或三级医院签约，提升门诊就医自由度；门诊报销范围由基层门诊报销的“小目录”，扩大到与住院报销一样的医保“大目录”。原来门诊不报销的CT、胃肠镜等大型检查，以及阻生齿拔除、根管治疗等口腔类治疗，均纳入门诊统筹报销，有效减轻职工参保人门诊就医费用负担。

截至9月底，全市职工参保人在各类医疗机构门诊就医887．3万人次，同比增长42％，医保为参保人报销7．8亿元，同比增长62．5％。

明年起，青岛市将继续优化完善职工门诊保障政策，报销限额和报销比例将进一步提高，并向退休人员倾斜，同时持续提高就医便利性，让广大参保职工门诊就医更加省心省钱。